中医查房四诊信息回顾:

午后开始发热,测量体温38-38.3℃左右,夜间体温最高,不服退烧药可自行热退,今晨体温37.3℃。自诉觉得手脚心开始发烫,整个人就开始发烧了,发热时怕冷疲倦加重,伴无汗、口干口苦欲饮,喜热饮、饥而不欲食。现疲倦,少许咳嗽,咳黄粘痰,易咳出,活动可汗出,颈部汗多,汗后怕风,无呕吐,手脚凉,小便稍多,大便软。

舌脉:舌稍红,苔白厚腻,脉寸关偏浮弦细,尺脉偏沉细。

更多详细病史介绍,请参阅上期:名医查房实录 | 社区获得性肺炎反复发热案(上)

上期,针对该患者,许多读者朋友留言发表了自己的观点,今天我们一起来看看欧阳卫权老师的辨证思路及具体处方用药吧!

欧阳卫权老师的分析

这个病人其实还是比较典型的。首先(发热)发作是有时的,每天下午开始烧,晚上最高,然后可以不吃退烧药,自己都能够退,烧上去的时候,怕冷恶寒的感觉加重。这个可以用寒热往来解释。然后发热的时候,手心脚心烧明显,肯定是有津液的损耗,或者有阴虚,这是对的。但不能局限于阴虚发烧。

口干又喜欢饮热,这种口干说明不是阳明里热,阳明里热肯定喝凉的。有口苦,有口苦可以定在少阳。有寒热往来,口干口苦。她自己没有心烦,但是看她的情绪面容。很多时候这种情绪,不能单听患者一面之词,我们跟病人沟通互动的时候,可以感觉得到,这种抑郁不乐的状态还是非常突出的。这个就是少阳郁的那种感觉。

不管是小柴胡汤的心烦喜呕、默默不欲饮食也好,柴胡桂枝干姜汤心烦也好,其实都是类似这种状态。心下满微结,就问她的肠胃系统,稍稍有一点点支满不适的感觉。柴胡桂枝汤是心下支结,柴桂姜汤是心下满微结,其实都是轻重程度的不同而已。包括小柴胡汤的胸胁苦满,其实都是程度不同。

这个病人,是一个程度比较轻的胸胁苦满,她就是发烧以后胃口就不太好,没有其他的。有饥饿感,但是不想吃饭。这个病人的脉象,寸关偏浮弦细,尺脉偏沉细。这是一个不足的脉。重按的话,不太有力。

综合来分析,更符合柴胡桂枝干姜汤的状态。为什么说不用柴胡桂枝汤。如若加了桂枝汤,那么表证就非常突出。条文讲四肢烦疼,她没有,她现在没有这种表证。虽然说有怕冷怕风,但是柴桂姜也是怕冷怕风。

综合来分析的话,她没有四肢烦疼,严重的表证状态。而且她的脉不足,比柴桂汤更突出。口渴非常突出,也符合柴桂姜汤的特点。虽然小便不利不是特别的明显,但这个明显汗出,而是颈部的汗出多,也是比较符合的(但头汗出)。但不是说一个一个症状去套。

从整个病机来看的话,她目前这个状态,少阳的热还是有,虽然不多;她更多的是一些不足的,虚寒的证象。整个人疲乏怕冷,脉也是不足的,这些都是一些偏虚寒的成分多。符合柴胡桂枝干姜汤,太阳少阳和太阴转化的这种阶段。

加减也很关键。这个病人的话,我觉得不要过多的去加减,这个病人舌苔偏厚,如果说一定要加减的话,加白术茯苓会更好一些,薏仁都太凉了。

她稍微有点咳,有点痰,可以稍微、暂时加一点化痰的药。陈皮足够了,其它的不能再加了。如果咳的厉害加杏仁都是可以的。

至于瓜蒌皮太凉了不合适,因为瓜蒌还是一个偏凉的药。病人咳黄痰,太阴虚寒证也有黄痰,因为水湿郁久以后,就很容易化热,容易出现黄痰。

所以我们在用苓甘五味姜辛汤的时候,也有这种黄痰出来,特别是早上起来的时候,黄痰非常明显。苓甘五味姜辛汤最常看到的是,早上起来,咳很多这种黄痰。咳完以后,然后一整天就是干咳,或者咳嗽的也是那种白粘丝痰。因为这个水湿经过了一个晚上的郁积以后,会化热变成黄痰。咳完以后,就没有了,整个其他时间就是这种少痰或粘丝痰。

这种病人的话,我基本都不加任何清热药,你把水湿化掉以后,她自然就不会郁积了。这个病人的话,我也建议就不要加太多的寒凉药,而且柴桂姜汤里面有黄芩,已经足够来清这个热了。

所以我建议就是柴桂姜加陈皮。然后白术茯苓的话,还要仔细考虑一下,看看要不要加。因为舌苔目前来看的话,加杏仁更好一些,因为白术还是偏燥,怕太干燥了。杏仁比较好,杏仁本身也可以利水肿。

我觉得应该还是挺典型的,三付药之内应该可以退掉这种低烧。为什么不加茯苓?茯苓也可以,利水也可以止咳,但是不要加多了。不加也行,舌苔比较干,白术,茯苓可以不用。

处方:

柴胡32g 黄芩10g 炙甘草9g 桂枝15g 生牡蛎15g 杏仁12g 干姜9g 天花粉16g 陈皮10g。2付,水煎内服,日一剂。

疗效反馈

2019年7月7日:

7月5日当晚服药后,发热即退,次日未再发热恶寒,手足心无发热,口干较前减轻,无口苦。咳嗽减轻,白天较少,夜间较多,有痰,痰色白,质地粘易咯。汗多(昨日睡着后后颈手足汗多,今晨白天亦多),纳眠可,小便可,大便昨日3次,质偏软。

少阳热已退,现太阴咳嗽,改以苓甘五味姜辛夏杏汤治其咳嗽。

处方:

茯苓20g 五味子12g 干姜12g 细辛9g 法夏15g 杏仁12g 炙甘草12g。2剂,水煎内服,日一剂。

2019年7月8日:

咳嗽明显好转,间中略有咳嗽咯粘痰,无发热,手足心无发热,少许口干,喝温水,无口苦,眠可,二便可,纳可。

目前疗效明显,准备明天出院。

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