范某,女,49岁。2013年9月16日初诊。

主诉:头晕头痛伴左侧半身出汗1月余,加重伴发热5天。

病史:1个月前,患者没有明显诱因而出现头晕,为非旋转性且与体位无关,是一种晕晕乎乎感。头胀头痛,头痛以枕部、顶部为主,呈钝痛,时轻时重,伴左侧颜面部、躯干及肢体出汗,时轻时重,汗后怕冷。不伴有语言障碍及肢体功能障碍。曾去医院诊为后循环缺血、植物神经功能失调,服药无效。5天前,出现发热症状,下午2点以后较重,最高达39.2℃,头晕头痛和半身出汗加重,不伴咳嗽、流涕、咽痛等症状。在附近诊所输液3天无效,且半身出汗加重,汗不时往下流淌,求治。

刻诊:精神差,头晕,头痛,发热,左半身出汗,汗后怕冷,时恶心,无呕吐,口苦,咽干不痛,无口干口渴,四肢关节困痛,无心烦。二便可。舌淡暗,舌体胖大,舌尖红,苔薄白水滑,脉弦细数,寸浮关尺略沉。体温38.9℃。

六经脉证解析:

头晕,半身出汗,时恶心,口苦,咽干,舌尖红,脉弦数,为少阳病,少阳中风证。

头痛,关节痛,发热,出汗,汗后怕冷,舌苔薄白,脉寸浮数,为太阳中风证。

头晕,舌体胖大,苔白水滑,关尺沉,为太阴水饮。

六经辨证:少阳太阳合病,兼夹水饮。

病机:枢机不利,营卫不和。

治疗:柴胡桂枝汤:柴胡40g,黄芩15g,白人参15g,旱半夏30g,炙甘草15g,桂枝20g,白芍20g,生姜20g(切片),大枣6枚(切开)。3剂。每日1剂,水煎分3次服。

二诊:患者说,药后发热已退,头痛头晕减轻,仍然出汗,但比前稍减轻,口稍渴但不欲饮,舌淡暗,舌体胖大,苔薄白水滑,脉弦细,寸浮关尺沉。

柴胡桂枝汤加味:柴胡40g,黄芩15g,白人参15g,旱半夏30g,炙甘草15g,桂枝20g,白芍20g,炮附子15g,茯苓30g,生姜20g(切片),大枣6枚(切开)。5剂。每日1剂,水煎分3次服。第1汁文火煎1小时。

三诊:患者说,疗效明显,未再发热,头痛消失,头晕和半身出汗明显减轻,上方又服5剂痊愈。

六经方证病机辨析思路

这个医案就不是单纯的少阳中风证了。举这个医案的目的,是将柴胡桂枝汤证与少阳中风证用小柴胡汤做一个基本鉴别。

少阳中风证的证候涵盖较广,一是有少阳病的部分证候,如“两耳无所闻,目赤,胸中满而烦”;二是有中风证的部分证候,如:身热恶风、颈项强、头痛、汗出等。因为少阳病病位处于太阳、少阳本证和阳明之间,外接近表,内接近里,所以,少阳中风发病就有类似于太阳病的部分证候表现,但不是太阳病;也有类似于阳明外证的部分表现,但并非阳明病,仍然属于少阳病的范畴,因此,少阳中风证用小柴胡汤就可以治疗。

而柴胡桂枝汤证则除有上述少阳中风证系列证候表现外,还有太阳中风证的证候表现,如脉浮、头痛、发热、汗出、恶风或恶寒、身痛、关节痛等症。

该案既有少阳中风证的系列证候表现,特别是半边身子出汗,应视为少阳邪郁半表半里,枢机不利,又有太阳中风证的头痛、关节痛、发热、出汗、怕冷、脉浮等证候表现,所以辨为少阳太阳合病。证候病机为外有表证未解,邪又犯少阳半表半里,枢机不利,营卫不和。

《伤寒论》第146条说:“伤寒六七日,发热微恶寒,肢节烦痛,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤就是小柴胡汤和桂枝汤的合方,方证病机为表邪未解,邪入少阳,枢机不利,营卫不和,正与该案证候病机相合。

所以,方用柴胡桂枝汤。以小柴胡汤和解内外,调达枢机;以桂枝汤解表散风寒,调和营卫,滋阴和阳。这个方子用途很广,少阳太阳合病、少阳太阴合病(也就是少阳病合太阴中风证)都可以用。

二诊虽然见效,但出汗仍然不少,说明一诊低估了太阴水饮的问题。所以,又加附子以扶阳祛风,温化水饮,暗含桂枝加附子汤方义,以加强解表止汗之功。

加茯苓以助通畅气机而化水饮之力。六经辨证,方证相应,证机相合,疗效明显。

我治病开方时,方中所开的“炮附子”,药房都是取的“黑附片”(下同)。

炮附子现在一般是指炮制过的附子,别名:制附子、黑附块、黑附子、熟附子、白附片、淡附片、盐附子、黑顺片、川附子等。

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