张某,男,56岁。2011年9月22日初诊。

主诉:头晕懵重伴耳鸣2个月余。

病史:2个月前,因天热时全身出湿疹,输液治疗时用电扇吹风,开始出现头晕懵重如裹伴耳鸣,头晕懵重时轻时重,耳鸣不停,夜间尤重,严重时影响睡眠,因耳鸣而心烦焦虑。曾多方治疗无明显疗效。求治。

刻诊:头晕懵重,耳鸣,颈项僵硬不适,无头痛,无干呕,无寒热,时出虚汗,口不苦,咽干口燥,但只用水漱口而不欲饮,纳可,二便调,舌质暗嫩,边有齿痕,舌下瘀斑,舌苔薄黄腻水滑,脉沉弦微数。

六经脉证解析:头晕,耳鸣,颈项僵硬不适,出虚汗,咽干,舌苔薄黄,脉弦微数,为少阳中风证。

口燥,只欲漱水而不欲饮,舌质暗,舌下瘀斑,脉弦,为瘀血。

头懵重,舌质嫩,舌苔腻水滑,脉沉弦,为太阴水饮上蒙清窍。

六经辨证:少阳中风证,兼夹饮、瘀。

病机:内外表里气机失畅,瘀热伤津。

治疗:小柴胡汤合桂枝茯苓丸加味:柴胡24g,黄芩9g,党参9g,旱半夏20g,炙甘草9g,桂枝15g,茯苓30g,丹皮15g,桃仁15g,赤芍30g,石菖蒲30g,生姜30g(切片),红枣8枚(掰开)。4剂,每日1剂,水煎分3次服。

二诊:患者说,药后诸症减轻,头晕懵重好转,耳鸣减轻,耳内还时有一阵阵儿的闷塞感,睡眠仍然不安。上方加炒枣仁30g,继服4剂。

三诊:患者很高兴,诉白天耳鸣和闷塞感明显好转,只是夜静时还有耳鸣,仍然有阵发性头晕懵。颈项僵硬不适仍有但已减轻,时出虚汗,咽干,舌质暗嫩,边有齿痕,舌下瘀斑,舌苔白腻水滑,脉沉弦。

六经辨证:少阳太阴合病。

病机:内外表里气机失畅,水饮上犯。

治疗:小柴胡汤合苓桂术甘汤加味:柴胡40g,黄芩15g,党参15g,法半夏30g,炙甘草15g,桂枝20g,茯苓30g,生白术15g,石菖蒲30g,炒枣仁30g,生姜30g(切片),红枣8枚(掰开)。此方共服8剂,痊愈。

六经方证病机辨析思路

该案患者是因为外感风邪,由太阳传入少阳半表半里,少阳之邪阻于孔窍及中、上焦之间的气机出入通道,致使孔窍内外及上下通道的气机不利,气化不能上达,津液不能得下,又夹杂瘀、饮而致头晕懵重、耳鸣、颈项强、咽干口燥诸症。

该案主症就是少阳中风证,至于饮和瘀都是兼夹症。

证候病机关键在于内外表里气机不畅,瘀热伤津。治疗重点就主要着眼于疏导通利,兼祛瘀饮。

病人口燥咽干,可为少阳病气化不能上达之证,而口燥咽干、但漱水不欲咽,病机就是瘀血内阻了。

漱水不欲咽,也就是常说的口干不欲饮,指病人口燥咽干,只想用水漱口,而不欲咽下。常见于瘀血内阻或热性病热入营血分的病证,其病机一是气不化津,二是瘀血阻滞。

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第202条说:“阳明病,口燥,但欲漱水,不欲咽者,此必衄。”这说的就是气不化津。阳明热伤了气,气不能化水为津液。胃中有停水,所以口干不欲饮。

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中说:“病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。”这一条中“口燥,但欲漱水不欲咽”所说的就是瘀血内阻的病状。体内有血瘀,经络血脉阻滞,影响了津液的疏布上达。

故一诊方用小柴胡汤和解表里,通利孔窍,疏导少阳之邪。

合桂枝茯苓丸兼祛瘀饮互阻。

加石菖蒲,以其芳香为用,其性走窜,善能化湿浊之邪,而有豁痰宣壅、开窍通闭之功。《本经》说菖蒲:“味辛温。主风寒湿痹,咳逆上气,开心孔,补五脏,通九窍,明耳目,出音声。久服轻身,不忘不迷,或延年。”加之以振清阳之气而助治疗头懵耳鸣。

二诊加枣仁,宁心安神以疗心烦而眠不安。《本经》说酸枣仁:“味酸平。主心腹寒热,邪结气聚,四肢酸痛,湿痹,久服安五脏,轻身延年。”主邪结气聚、安五脏的功能,有助于治疗头晕、耳鸣、失眠。

三诊仍有阵阵头晕懵,考虑除了少阳未罢外,多与水饮上犯有关,故加重小柴胡汤的量,又合苓桂术甘汤加强化饮降逆之力。

有是证用是方,明确辨证,方证相应,疗效彰明。

作者:毛进军

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