中医配伍之法,或相辅相成,如麻黄配桂枝,大黄配芒硝;或相反相成,如麻黄配石膏,半夏配黄芩。而相反相成中,令人难于驾驭不太敢用的莫如大黄配附子。因为大黄大苦大寒,附子大辛大热,此二药一大寒一大热,乃寒热之两极。二药如何能融于一方?

浅田宗伯先生是日本幕府末期至明治初期日本汉方的巨头,在其论著《先哲医话》中对此有妙述:“大黄与附子配伍者,皆非寻常之证,如附子泻心汤、温脾汤。凡顽固偏僻难拔者,皆涉于阴阳两端,为非常之伍,附子石膏亦然”。清代名家徐灵胎亦有精论:“附子补火以温积寒,大黄通闭以除结热。寒热各制而合服之,是偶方中反佐之奇法也”。

古代医家中善用大黄与附子者,当首推东汉·张仲景,在其所著《伤寒杂病论》中,用大黄者有32方,用附子者有31方。明·张介宾十分推誉大黄与附子,视为药中之“四维”:“人参、熟地者,治世之良相也;附子、大黄者,乱世之良将也。”(《景岳全书》卷48),清·郑钦安则称二药为“阴阳二证之注脚”。今贤亦有擅用二药者,如祝附子(祝味菊),焦大黄(焦东海),皆擅用者之美誉也。

张仲景妙手遣药,开附子与大黄配伍之先河,考《伤寒论》附子泻心汤和《金匮要略》大黄附子汤即是此例。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇155条:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”本条之痞,为热痞兼阳虚之候。治热痞本应用苦寒药,但苦寒药不利于阳气之复;如扶阳用辛热药,则碍于痞满之除。故仲景取大黄(配黄连、黄芩)以泄热消痞,用附子以温经扶阳。且三黄得附子,其苦寒不致留滞阴邪;附子得三黄,其燥热不致劫阴伤津。更妙的是,本方不用煎煮,仅以麻沸汤渍三味寒药(即用沸水泡),取其气轻以升散痞热;用附子另煮浓汁,取其味重以下沉复阳。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》篇:“胁下偏痛,发热,其脉弦紧,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”清·尤怡在《金匮要略心典》中对此有精妙述评:“胁下偏痛而脉紧弦,阴寒成聚,偏着一处,虽有发热,亦是阳气被郁所致。是以非温不能已其寒,非下不能去其结,故曰宜以温药下之。大黄苦寒,走而不守,得附子、细辛之大热,则寒性散而走泄之性存是也。”此即后世所谓“去性存用”。

医案一则

某男,68岁。近一年多反复患尿频夜尿多,排尿淋漓不爽,伴见小腹胀满,尿后稍缓,口黏苦,舌暗红,苔白腻,脉弦紧。经医院彩超检查为“前列腺增生”。辨为瘀热蕴结下焦,阳虚邪阻尿路而致。取大黄附子汤合桂枝茯苓丸加减治疗。方予熟大黄、制附子、细辛、桂枝、赤芍、怀牛膝、牡丹皮、茯苓、桃仁、甘草。水煎服,每日一剂。加桂枝茯苓丸,意在加强活血化瘀作用。服后诸症逐渐减轻。随着邪实渐消,改用桂枝茯苓丸加益智仁、桑螵蛸、金樱子、肉桂等温肾固摄之品以善后。

关于大黄,大便稀薄者,应用制大黄;大便秘结者,可用生大黄。关于附子,多用制附子,用量大者应先煮以策安全。关于大黄与附子的用量比例,对于寒实证,大黄一般应少于附子,或在临证中“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。

本文摘自《经方源流临证探微》,作者:赖海标

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