Y某,男,65岁,体瘦肤白,语声洪亮。2020年8月7日初诊。

主诉:右膝关节肿胀疼痛5年,加重一月余。

现病史:患者坐轮椅来诊室,疼痛剧烈,不能行走,体瘦肤白,汗出如雨,皮肤潮湿。五年前患痛风,脚踝肿痛不定期发作,服药(秋水仙碱,芬必得)后肿痛消,疼痛缓解,但一月前右膝关节开始肿痛,医院检查,免疫球蛋白增高,抗核抗体阳性,尿酸501Umol/l,C反应蛋白70.2mg/l建议住院,但患者不想住院,在某中医院服中药一月未见效果,痛渐加重,放弃治疗。近半月来右膝肿胀厉害,发热,疼痛剧烈,每于夜间加重,睡觉时痛醒,需服止痛药每晚3~4次。

现症状:右膝关节肿痛,疼痛剧烈,不能行走,患处发热,汗出多,口干喜饮,喝水多也不解渴,口中发粘,大便偏干,一天一次,小便黄少,手脚心发热,入暮加重。

查体:舌质紫暗、苔干而腻,脉数。

诊断:痹症(白虎汤证)。

处方:石膏60g 知母30g 甘草10g 山药30g苍术15g,5剂,水煎服。

8月14日第二诊:右膝关节肿痛消失大半,患处发热减轻,晚上睡觉时有时翻身腿动会痛,但不用服止痛药。摸皮肤无汗,口渴大减,饮水量正常,手脚心热减轻很多。小便黄,大便干,饮食正常,守方,石膏减为30g,五剂水煎服。

8月21日第三诊:患者步入诊室,最近感觉一切正常,出汗正常,饮水正常。只有2天晚上右膝关节痛了一下,但在室内可以正常活动,不敢多走。大便干,一天一次,小便淡黄。摸关节稍有些发热,拟方四味健步汤善后。与赤芍30g 怀牛膝30g 石斛30g丹参20g,5剂水煎服。

嘱患复查尿酸等指标。

8月28日第四诊:步行来诊室,腿关节依旧有一些疼痛,但不影响正常生活,不用服止痛药。于8月27日做尿酸检查为486umol/l,C反应蛋白9.3mg/l,饭量比得病时增加很多,睡眠,大小便都正常,继续给与四味健步汤调理。

按:患者按中医来诊断的话,应为痹症,为湿热痹,表现为白虎汤证(患处发热,肿痛,汗出多,烦渴喜饮,舌暗红苔腻,脉数)。从西医角度讲,患者C反应蛋白如此之高,应为炎症所发,白虎汤是传统的清热方,具有解热、抗炎、解渴、止汗等作用,加苍术因关节疼痛,口中发粘,舌苔厚腻,五剂后,患者关节肿痛已经消了大半,所以石膏减量守方5剂,三诊时患者已经没有汗出、烦渴喜饮的白虎汤证,需根据情况转方,《经方》精品夏季类方班老师在讲解白虎汤强调,本方药性俊猛,攻伐有余,邪退正衰时当调整方药,不可守“效不更方”之陈规。三诊白虎汤证消失,选用“黄煌经方”验方四味健步汤,本方由怀牛膝、丹参、赤芍、石斛组成。怀牛膝,《神农本草经》说“主寒湿痿痹,四肢拘挛,膝痛不可屈伸”,唐宋方中多用来治疗腰膝酸软。石斛,古代多用来治疗脚弱腰痛的病证。方中赤芍以活血化瘀为主,患者疼痛以夜间为主,舌质紫暗,考虑瘀血所致,所以选用四味健步来改善下肢的血液循环,促进局部病症的吸收。促进康复。

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