白虎汤的方药很简单,四味药,石膏、知母、粳米、甘草。其中的粳米是指的旱地里生长的稻子,我没有见过,我们南方人只知道有水稻,水稻因为生长在水里面却不会腐烂,所以古人认为它会有一定的利水作用,而对于阳明病来说,最怕的就是再继续损伤津液,所以有利水作用的水稻是不合适的,所以要用旱地里长的稻子。有时超市里能买到粳米,这种米其实并不好吃,也有人把它作为杂粮的一种,对于糖尿病人应该比较适宜。当然,因为药店一般也是没有粳米的,而病人又经常买不到,这时如果需要用白虎汤怎么办?我经常是用怀山药来替代,用量要大一点,一般用到30克。这个方的味道也比较平和,不难吃。石膏辛寒,但实际上石膏所煮的汤是没什么味道的,知母、甘草、粳米也都不难吃。

白虎加人参汤证是虚实夹杂,特别强调了有正气的不足,气津的损伤,但仍以热邪为主要矛盾,所以在清热的基础上益气生津,是一个扶正祛邪的方。仲景给出了四条原文,其证候表现是以白虎汤证为基础的,都有阳明热盛的表现,只是多了气津两伤的表现。其表现特殊之处在于,病人口渴非常严重,“欲饮水数升”,这是它最特别的地方,糖尿病患者血糖控制得不好时可以出现渴欲饮水数升,还有尿崩症的人,也是饮一斗,溲一斗,在《金匮要略》讲“饮一斗、溲一斗”时要用肾气丸,但如果在热势明显的状况下,更要考虑白虎加人参汤。

我在临床上经常使用白虎汤和白虎加人参汤,主要是在两个病里面用得比较多,一个是甲状腺功能亢进症,另一个是糖尿病。甲状腺功能亢进症的治疗我常常分为早期、中期、后期。早期的甲状腺功能亢进症就很符合典型的白虎汤证,从实验室检查来看,各项指标都很高。面色红,属于阳明经循行部位上的症状。病人怕热,汗多,符合182条阳明病外证。胃口比较好,说明阳明胃热,虽然能吃,但不长肉,反而消瘦,因为热邪在消耗机体的阴分。

但是还有个常见症状是大便次数增多,而且很多病人舌质是偏淡的,所以有些医家就认为这是一个寒证,而把前面诸多的热象看作假热,认为这是真寒假热证,所以他们治疗甲状腺功能亢进症早期也是用附子、干姜类,我的病人中有一部分就是在别的医生那里经历过这种治疗。但是我个人的感觉,甲状腺功能亢进症早期还是应该是以热证为主,按西医来讲是一种高代谢状态,而且甲状腺功能亢进症的病人多见于青壮年,甚至出现于生长发育阶段的小朋友,都是体质状态偏实的人群容易得,忧郁的人比较容易得,所以我认为这个状况不是阳虚。

当然如果疾病经过了很长时间,病人的消耗已经达到一定程度,可能就需要考虑是否有由实转虚的情况。早期的舌质淡也能体现病机中有虚的情况存在,但不是主要矛盾,其形成原因可以用《内经》中的“壮火食气”来解释。病人一方面很亢奋,一方面又很累,所以比较恰当的话是白虎加人参汤,以实为主,实中夹虚,所以加人参效果更好。

早期基本上底方都是白虎汤、白虎加人参汤,治疗一段时间以后,就到了第二个层次,病人可能出现一种双向的状况,既有甲状腺功能亢进症,又有甲状腺功能减低症,实验室检查也是高低不齐。这是由于热邪逐渐减轻,而前期由热邪导致的气伤、阴伤,甚至阳气的损伤,都慢慢地显露出来。这种双向表现的状况,我认为与寒热错杂有关,常按照寒热错杂的思路来治疗。到了后期,热势完全消失,阳气的损伤上升为主要矛盾,也就是发展成为了甲状腺功能减低症,又要相应的变化治疗方法。

我使用白虎汤比较多的第二个病是糖尿病,尤其是中期,有明显的“三多一少”,当然也有很多糖尿病病人是通过体检发现的血糖升高,而没有表现出明显症状,问诊也问不出有哪里不舒服,并不像书上所讲的典型消渴病的“三多一少”,这种就不能按三消来辨证论治了。比如有些病人发现血糖升高后来就诊,但却表现的是一派湿热,这时候能用白虎汤吗?肯定不妥,早期的湿热、痰湿比较多,而且多见肥胖,病人并不消瘦。

对于糖尿病早期的辨证治疗,目前临床上来看,有多种类型,如肝郁、湿热、燥热等,绝对不仅仅限于古人所说的三消,古人所说的消渴病与西医所讲的糖尿病不能画等号。中医从脉证入手,符合“三多一少”就能称之为消渴,不管血糖是否升高,而从西医来说,不一定要“三多一少”,只要血糖高就是糖尿病,这是两个不同的概念,西医的概念相对来说会窄一点,中医的消渴包括的内容很多,比如说甲状腺功能亢进症在某个阶段因为出现明显的消瘦、多食、多饮,所以也可以称之为消渴。典型的“三多一少”多见于糖尿病的中期,而刚发现血糖升高时倒不一定会有,一般在发现血糖升高三五年以后多见。如果实验室检查胰岛功能很差,各种并发症都已经出现,这时差不多就处于中晚期了。

所以白虎汤与白虎加人参汤在临床上应用广泛,伤寒的阳明病可以用,杂病用得也很多,温热病气分阶段用得更多。

作者:李赛美

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