仲景方常有一对药物配伍治疗一类疾病者,比如苓桂剂治疗水饮为患,包括苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂味甘汤、苓桂姜甘汤、五苓散等,它如麻杏剂治疗咳喘证,麻黄汤、麻杏石甘汤、麻杏苡甘汤等。笔者临床发现半夏厚朴剂亦是临床有特色的方剂群,该剂群以半夏厚朴汤为代表,后世用方在此基础上亦多有发挥,本文笔者仅就半夏厚朴剂做一简要总结,以飨同道。

半夏厚朴剂主药为半夏、厚朴两味,半夏味辛平,《神农本草经》谓其“主寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩”,厚朴苦辛温,《神农本草经》称其“主中风伤寒,头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫”。《别录》谓其“温中益气,消痰下气”。两药配伍,辛开苦降,燥湿化痰,开郁散结,消胀除满。因此半夏厚朴类方剂大多适用于痰饮水湿内停为患。

1.半夏厚朴汤:半夏厚朴汤出自《金匮要略》“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”,方中除半夏厚朴外,尚有茯苓、生姜利水化饮,苏叶与生姜兼具解表之能,因此本方为太阳太阴合病而设,适合于外邪里饮为患。因半夏善治喉咽肿痛,故该方对于咽喉部位不适尤其擅长,可表现为咽喉有痰,堵闷,或者咽喉部异物感,吞之不下,吐之不出,即后世称为梅核气患者。《千金方》论及本方可治“胸满,心下坚”,与《本经》上半夏之功效甚合,心下当为胃脘部位,因此本方也可治疗胃脘部胀闷,伴见嗳气等。

2.厚朴麻黄汤:出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气脉证并治》篇,主治咳而脉浮者。方中半夏降逆化痰,厚朴消痰下气,麻黄宣肺解表,杏仁降气止咳,干姜、细辛温化寒饮,五味子酸收,与麻黄相伍,一散一敛。石膏辛凉宣泄肺中郁热以除烦,小麦安中养正。全方旨在化饮降逆,止咳平喘。此方适合于饮邪化热,与小青龙加石膏汤颇为相类,虽然没有桂枝,但因有麻黄,故仍可看作太阳太阴阳明合病,外邪里饮,饮郁化热之方。笔者体会本方方证其外证当不似小青龙汤之明显,痰之性状如小青龙加石膏汤之色白而粘,脉象确如《金匮要略》原文以脉浮为佳。

3.厚姜半甘参汤:出自《伤寒论》,原文为“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”。方中重用厚朴下气除满,半夏降逆和胃,生姜、人参、甘草补虚行滞。本方适合于太阴病,虚满虚胀,但查方中有半夏、生姜、厚朴,三药具消痰化饮之能,故可伴有痰饮,且生姜半斤之量,配合半夏,止呕力强,因此该方证患者可伴有恶心,咯痰。如方有执亦说“汗后腹胀满者,胃中干,阳虚气滞而伏饮停蓄也。人参、甘草之甘,益胃而滋干;生姜、半夏之辛,蠲饮而散满”(《伤寒论条辨·卷二》),因此本方笔者认为可治疗痰饮停蓄,脾虚气滞之腹胀满证。临证有时患者除腹胀便溏外,还兼有咽中痰堵,咳咯难出,痰凝气滞之半夏厚朴汤证,笔者将二方合用;亦有患者腹胀嗳气,大便稀溏,口苦而干,胃脘喜暖恶寒,舌苔黄腻,呈寒热错杂证,笔者常以厚姜半甘参汤与半夏泻心汤合用。

4.苏子降气汤:出自《太平惠民和剂局方》主治“男、女虚阳上攻,气不升降,上盛下虚,膈壅痰多,咽喉不利,咳嗽,虚烦引饮,头目昏眩,腰疼脚弱,肢体倦怠,腹肚广刺,冷热气泻,大便风秘,涩滞不通,肢体浮肿,有妨饮食”。与半夏厚朴汤比较,两方均有半夏、厚朴、生姜,该方用前胡、当归、肉桂、大枣、甘草,故扶正降逆力强,苏叶易为苏子,亦为太阴方,无半夏厚朴汤之解表之力,适用于太阴里虚,痰涎壅盛于上,而下元不足之症。笔者临床应用该方,多见痰多壅上,咽喉痰堵,头汗如珠,畏寒肢冷,寸关脉滑而尺脉无力。

5.藿香正气散:藿香正气散出自《太平惠民和剂局方》,“治伤寒头疼,憎寒壮热,上喘咳嗽,五劳七伤,八般风痰,五般膈气,心腹冷痛,反胃呕恶,气泻霍乱,脏腑虚鸣,山岚瘴疟,遍身虚肿;妇人产前、产后,血气刺痛;小儿疳伤,并宜治之”。该方多用于外感风寒、内伤湿滞及四时感冒,但对夏季暑湿感冒效果尤为显著。夏季湿气较盛,湿伤于头目,则头昏、头痛;伤于中焦脾胃则胸膈痞闷、脘腹胀满,或呕或吐;伤于下焦则引发便溏或泄泻。方中藿香芳香化温,和中止呕,并能发散风寒,紫苏、白芷辛香发散,助藿香外散风寒,兼可芳香化浊;厚朴、陈皮、半夏曲行气燥湿,和中消滞;白术、茯苓健脾去湿;大腹皮行气;桔梗宣肺;生姜、大枣、甘草调合脾胃,且和药性。诸药合用,共成解表化湿,理气和中之功。本方含有半夏厚朴汤所有成分,在此基础上增加藿香、白芷外散风寒,陈皮、大枣、白术健脾燥湿,大腹皮行气,桔梗宣肺,因此该方较半夏厚朴汤发表和中力强,为太阳太阴合病之方。

6.三仁汤:三仁汤出自吴鞠通《温病条辨·上焦篇》,原文:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法,三仁汤主之。”指出“惟以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也”。方用杏仁宣通上焦肺气,使气化有助于湿化;白蔻仁开发中焦湿滞,化浊和中;苡仁健脾渗湿,使湿热从下而去。半夏、厚朴除湿消痞,行气除满;通草、滑石、竹叶清利湿热。诸药合用,共奏清热利湿,宣清化浊之功。本方与半夏厚朴汤比较,除半夏厚朴外,半夏厚朴汤中有苏叶、生姜宣肺散寒化饮,茯苓甘淡利湿,三仁汤用杏仁宣肺,白豆蔻畅中,竹叶、滑石、苡仁、通草侧重甘寒利湿,两方相较,半夏厚朴汤以苏叶宣上,厚朴畅中,茯苓渗下,开三焦分治之法门,三仁汤效法仲景,用杏仁宣上,厚朴、白豆蔻畅中,竹叶、滑石、苡仁、通草渗下,所不同者,半夏厚朴汤苏叶、生姜偏温而兼具解表之能,适用外邪里饮,侧重太阴,兼有太阳,有学者习惯将苏叶改为苏子,则更成太阴虚寒停饮之方;而三仁汤因竹叶、滑石、苡仁都为甘寒之品,可渗利湿热,适用于湿热内停,侧重阳明,为阳明湿热之方。

7.连朴饮:出自《霍乱论》,主治“湿热蕴伏而成霍乱,兼能行食消痰”。表现上吐下泻,胸脘痞闷,心烦躁扰,小便短赤,舌苔黄腻,脉滑等。方中黄连清热燥湿,厚朴理气化湿,焦栀、香豉清郁热,除烦闷,芦根清热生津,石菖蒲芳香化浊,制半夏化湿和中。诸药相伍,共奏清热化湿,理气和中之效。方中除半夏厚朴外,还有栀子豉汤清胸膈郁热,菖蒲化浊畅中,黄连、芦根均偏寒凉清热,全方来看,侧重中焦阳明湿热为患。

8.藿朴夏苓汤:出自《退思庐感证辑要》引《医原》,治疗湿温初起,身热恶寒,肢体困倦,胸闷口腻,舌苔薄白,脉濡缓。与半夏厚朴汤相比,二方均有半夏、厚朴、茯苓,而藿朴夏苓汤还有藿香、豆豉化湿解表,杏仁开宣肺气,白豆蔻化湿,苡仁、泽泻、猪苓淡渗利湿,当为太阳阳明合病,太阳表湿与阳明里湿相合,与三仁汤比较,该方因有藿香、豆豉故解表力强,少滑石、竹叶等甘寒之品故而清热力弱。

总之,半夏厚朴剂以半夏厚朴为主药,适于痰饮水湿为患的各类疾病,此类方剂以半夏厚朴汤为源头,采用辛开苦降之法,上中下三焦分治,成为治疗痰饮水湿的一大法门。在该方中,仲景以苏叶宣上、厚朴宽中、茯苓渗下,后世在此基础上,以杏仁、藿香等替代苏叶,以白豆蔻加强和中,以竹叶、泽泻、猪苓、滑石等充实渗下,可看作是对仲景之法的进一步发挥。

本文作者为北京中医药大学东直门医院 张立山

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