梅核气一词首见于宋代的《仁斋直指方论》,而早在《灵枢·邪气脏腑病形第四》中就对该病证进行了记载,其曰:“心脉大甚为喉吤。”即言喉中有异物梗阻。该篇又曰:“胆病者,善太息,口苦,呕宿汁,心下澹澹,恐人将捕之,嗌中吤吤然,数唾。”描述胆腑病变会使咽部有物梗阻,多次想把它吐出来,却怎么也吐不出来的症状。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》言:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”自此以来,半夏厚朴汤成为了治疗该病的经典方剂。《赤水玄珠·咽喉门》曰:“梅核气者,喉中介介如梗状。”《古今医鉴·梅核气》曰:“梅核气者,窒碍于咽喉之间,咯之不出,咽之不下,有如梅核之状是也。始因喜怒太过,积热蕴隆,乃成厉痰郁结,致斯疾耳。”本证在西医诊断中常见于慢性咽炎、神经官能症等疾患。

梅核气的产生主要因情志不畅,肝气郁结,循经上逆,结于咽喉,或乘脾犯胃,运化失司,津液不得输布,凝结成痰,痰气结于咽喉。该病发作与脏腑失调有关。咽部异物感为病之标,肝脾失调为发病之本,气滞痰凝咽喉为其病机关键。其病因病机多因情志所伤,肝气郁滞,横克脾胃,脾胃健运失司,聚湿生痰,痰随气升,痰凝气滞于咽喉而发病。亦有饮食劳倦或忧愁思虑伤及脾胃,脾失健运,水湿不化,聚湿生痰,痰湿阻滞,土壅木郁,痰气循经上逆,交阻于咽喉而发病者。

关于梅核气的治疗,古今公认张仲景的半夏厚朴汤为治疗该病的经典方剂。笔者上学学习方剂时半夏厚朴汤的方歌如下,“半夏厚朴与紫苏,茯苓生姜共煎服;痰凝气聚成梅核,降逆开郁气自舒”,显示该方是治疗梅核气的主方,而梅核气的病机特点是痰凝气聚。从本方的药物组成看,入肝胆经的药物难以见到,所以若考虑肝脾失和、气滞痰凝,该方力显不足,须常合四逆散等疏肝之剂。

经方理论对梅核气的认识,以笔者看,其病因多由于痰饮为患,病在太阴。然而痰饮为患病变多端,而出现梅核气表现时,多由于在太阴里饮基础上,有外邪袭扰,出现外邪里饮,或者出现少阳气郁或郁火,呈现太阳太阴合病,或少阳太阴合病,甚至出现太阳少阳太阴合病。

治疗梅核气的经典方剂为半夏厚朴汤,该方除了有半夏、茯苓、生姜、厚朴化饮行气之外,尚有紫苏叶、生姜解表,因此该方是一个太阳与太阴合病之方,此方证在临床并不鲜见。笔者发现目前有很多儿童会出现半夏厚朴汤证,其与情绪因素无多大关系,而主要由于饮食不节,痰饮内生,复感外邪而出现外邪里饮之半夏厚朴汤证。

如2013年4月笔者在门诊曾遇一2岁李姓女孩。患者咳嗽10天,受凉引起,流清涕,咽喉有痰,痰白黏难以咳出,家人常听到孩子清嗓,咳嗽剧烈时呕吐,大便偏干,舌苔薄,舌淡红,脉细滑。病属内有痰饮、外受风寒之外邪里饮证,因痰黏有化热之机,故处以半夏厚朴汤加生石膏。服药5剂症愈。

小青龙汤证也可以出现梅核气的表现,《伤寒论》曰:“伤寒,表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”其中噎可以是食道哽噎,也可以是气道有痰噎塞不顺。

如笔者曾遇一患者,刘某,女,55岁,2012年11月13日于北京市通州区中医医院就诊。患者形瘦面黄,咳嗽10天,曾于东直门医院进行血常规检查,中性粒细胞计数比值偏高,口服中药汤剂效果不理想。就诊时症见咳嗽,痰多色白质黏,有泡沫,咽部一直痰堵,咳咯难出,口干苦,流清涕,大便正常,既往有支气管哮喘史。舌胖淡红,苔薄白,脉弦滑。此为太阳太阴少阳阳明合病,故予炙麻黄6g,桂枝10g,白芍10g,干姜6g,细辛3g,五味子15g,清半夏15g,炙甘草6g,生石膏45g,柴胡12g,黄芩10g。一周后复诊,咳嗽、咽部堵闷几愈。

此外,经方中可以用来治疗梅核气的方剂还有麦门冬汤,《金匮要略》云:“火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。”此处咽喉不利的表现可以多样,可以表现为咽痒、咽痛,也可以见到咽中异物感、咽喉有痰、堵闷不舒之梅核气样改变。

如2013年4月笔者曾遇一女患者,她因在餐馆食麻辣食物且饮酒而出现咽喉痰黏堵闷,痰咸,服各种中西药物乏效。初诊时笔者考虑其痰凝气郁,且有郁火,予疏方柴朴汤加味。不料服药半个月未见寸效,舌苔亦是薄腻,脉则细弦,口干。后考虑该患者形体消瘦,且发病是由于过食辛辣醇酒,耗伤阴津,正合麦门冬汤证的病机,且麦门冬汤治疗虚火上炎之咽喉不利,乃投麦门冬汤合泻白散。药进病退,三诊时病愈约三分之二。以此案分析,个别梅核气患者可表现为麦门冬汤证。

因少阳病的提纲证中有口苦、咽干之症,提示咽部疾患易见少阳证。梅核气病在咽喉,故少阳证颇为多见。临床上,有小柴胡汤合半夏厚朴汤方证即柴朴汤证的患者非常多,四逆散合半夏厚朴汤的应用机会也不少。此外,梅核气以太阴里饮为基础,除了与太阳和少阳合病之外,也常常与阳明合病,表现为痰黏难出,口干,故笔者常常在半夏厚朴汤或柴朴汤的基础上加生石膏。若表现为小青龙汤证之梅核气,必是咽喉痰堵,质黏难出,呈现小青龙加石膏汤证,否则典型的小青龙汤证是痰白质稀,一般不会出现咽喉痰堵之症。有时患者大便稀溏,恐生石膏过于寒凉伤胃,也采用合薏苡仁法,亦可建功。

患梅核气除了考虑痰饮之外,还可能缘于湿邪。当代国医大师路志正即善于从湿热方面论治梅核气,路志正认为梅核气的主要病机为气结痰阻,但证之临床,则变化多端。一些医生见到梅核气患者则考虑“痰气郁结”,若忽略“湿邪”,则痰去,湿可复聚成痰;气舒,湿邪仍阻于三焦,焉能得愈。笔者亦体会到临证时确有患者属湿热为患。

如2011年笔者曾治疗自己的同学。他咳嗽月余,咽喉堵闷不利,苔腻,舌胖,脉细弦,予柴朴汤。一周后症稍减而不著。二诊见苔腻,舌黄,口干,脉弦,面黄而虚浮。考虑湿重,且湿与热合,病在阳明,属阳明湿热,而前方半夏厚朴汤病在太阴,太阴、阳明有别。三仁汤中虽亦有半夏、厚朴,但将半夏厚朴汤中甘淡之茯苓易为甘寒之竹叶、薏苡仁、滑石,将温化之生姜、紫苏叶改为白豆蔻、杏仁,全方适用于阳明湿热,配以麻杏苡甘汤开宣肺气。服药2剂后即咳止气舒。

综上所述,梅核气之产生为痰饮水湿为患,痰饮水湿同出一源,皆由于脾胃虚弱、运化失司所致。然则水饮偏于太阴,而痰湿夹热偏于阳明,且即便是水饮,亦常有化热之机而兼有阳明证。此外,除太阴外,梅核气常并见太阳证及少阳证。

治疗方剂中代表方为半夏厚朴汤,其他如小青龙汤、麦门冬汤亦有应用机会,且与小柴胡汤、四逆散合用的机会较多。湿热为患可选择麻杏苡甘汤合三仁汤或甘露消毒丹等。此外,因梅核气的发生常与情绪有关,故治疗时调整情绪也颇为关键。

作者:北京中医药大学东直门医院 张立山

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