田淑霄教授为全国第三、四、五批名老中医学术经验传承指导老师,博士研究生导师,河北十二大名中医之一,享受国务院特殊津贴。与国医大师李士懋合著《相濡医集》、《脉学心悟》、《平脉辨证传承实录百例》等专著十余部,独著《田淑霄中医妇科五十六年求索录》。

临证五十余年,各科多有发挥,尤擅长治疗妇科疾病。田老训古于勤,精通药性,遣药融汇经典,尊古而不泥古,组方用药多有创新,善于使用组药(几味药物组成一组),临床组方时常几药并书,寓意几药配伍应用。

其中有同用起协同作用增强疗效者,有同用产生特殊治疗效果者,有减轻或消除毒副作用者。遣方时或在成方基础上配用组药,或用组药配成药方,或方中以组药为君药,均能取得显著临床效果。

笔者有幸跟师学习,在长期侍诊中,幸得田老悉心指点,对其用药配伍规律有所领悟,现将田老临证用药配伍思路进行归纳整理如下。

一、通管五味——白芥子、穿山甲、路路通、皂角刺、王不留行

白芥子辛温,具有温肺豁痰利气、散结通络止痛的作用,长于祛皮里膜外之痰。朱震亨曰:“痰在胁下及皮里膜外,非白芥子不能达,辛温气锐,性善走散,能通经络,利气机,利水散结。”《名医别录》载:“主除肾邪气,利九窍。”

穿山甲,味咸,微寒。具有活血消癥、通经下乳、消肿排脓、搜风通络的作用。《医学衷中参西录》:“穿山甲,味淡性平,气腥而窜,其走窜之性,无微不至,故能宣通脏腑,贯彻经络,透达关窍,凡血凝血聚为病,皆能开之。”

路路通,味苦,性平。具有活血通络、利水消肿、行气止痛的作用。其通利之性,能通十二经。《纲目拾遗》言其“舒筋络拘挛,周身痹痛,手脚及腰痛……其性大能通行十二经穴”。主要治疗肢体痹痛,手足拘挛,胃痛,水肿,胀满,经闭,乳少,痈疽,痔漏,疥癣,湿疹等病症。

王不留行,味苦,性平。具有活血通脉、下乳消肿、利尿通淋的作用。其行而不住,走而不守,行走血分而善于通利血脉。

《本草纲目》载:“王不留行能走血分,乃阳明冲任之药,俗有‘穿山甲、王不留,妇人服了乳长流’之语,可见其性行而不住也。”主要治疗血瘀经闭,痛经难产,产后乳汁不下,乳痈肿痛及淋证涩痛等病症。

皂角刺其味辛,性温。辛散温通,性极锐利,走窜之力极强,能攻通血脉,直达病所。《本草汇言》:“皂荚刺,拔毒祛风。凡痈疽未成者,能引之以消散;将破者,能引之以出头;已溃者,能引之以行脓。于疡毒药中为第一要剂。又泄血中风热风毒,故厉风药中亦推此药为开导前锋也。”

现代药理研究证明,活血化瘀通络中药能改善血液循环,增强子宫、输卵管的收缩蠕动,抑制胶原性病变,促进增生病变及瘢痕组织的软化和吸收,松解粘连,降低毛细血管通透性,减轻局部微循环障碍,有利于受损组织修复。

诸药合用,共奏通畅气机、活血化瘀、通经活络、祛痰散结之功,令输卵管通畅。我们弟子总结命名为通管五味,亦是田老自拟方活血通管汤的主要药物。

西医理论认为输卵管具有摄拾卵子,并在此精卵结合,把受精卵送进子宫腔,使之及时植入子宫内膜的功能。输卵管阻塞不通,精子卵子不能结合,故不能受孕。

引起输卵管阻塞不通的原因甚多。田老认为输卵管阻塞不通,是由于气机不畅,致使痰湿、瘀血、膏脂等积聚于输卵管中,使输卵管不通,男女生殖之精不能结合,故而不孕。

该病的关键是输卵管不通,所治疗重在疏通输卵管。故治疗本病应在辨证的基础上,重用活血化瘀、化痰消脂、通经活络之品,并选穿透力强的药物,使其通开。

故经常选用上述组药,临证多用于输卵管阻塞不通、多囊卵巢排卵障碍及产后乳汁不通,临床多获良效。

二、促卵五味——女贞子、菟丝子、覆盆子、鹿角片、紫河车

女贞子其味甘、苦,性凉。归肝、肾经。具有滋补肝肾、明目乌发的作用。《本草经疏》载:“女贞子,气味俱阴,正入肾除热补精之要品,肾得补,则五脏自安,精神自足,百病去而身肥健矣。”

《本草述》载:“女真实,固入血海益血,而和气以上荣……由肾主肺,并以淫精于上下,下独髭须为然也,即广嗣方中,多用之矣。”用于眩晕耳鸣,腰膝酸软,须发早白,目暗不明等病症。

菟丝子味甘,性温。归肝、肾、脾经。具有滋补肝肾、固精缩尿、安胎、明目、止泻的作用。《本经》:“主续绝伤,补不足,益气力,肥健人,久服明目。”《名医别录》:“养肌强阴,坚筋骨,主茎中寒,精自出。”主要用于阳痿遗精,尿有余沥,遗尿尿频,腰膝酸软,目昏耳鸣,肾虚胎漏,胎动不安,脾肾虚泻等病症。

覆盆子味甘、酸,性温。归肾、膀胱经。具有益肾、固精、缩尿的作用。《本草经疏》:“覆盆子,其主益气者,言益精气也。肾藏精、肾纳气,精气充足,则身自轻,发不白也。苏恭主补虚续绝,强阴建阳,悦泽肌肤,安和脏腑。”主要用于肾虚遗尿,小便频数,阳痿早泄,遗精滑精等病症。

鹿角片味咸,性温。归肝、肾经。具有温肾阳、强筋骨、行血消肿的作用。《本草经疏》:“肝肾虚,则为腰脊痛,咸温入肾补肝,故主腰脊病。属阳,补阳故又能益气也。”主要用于阳痿遗精,腰脊冷痛,阴疽疮疡,乳痈初起,瘀血肿痛等病症。

紫河车味甘、咸,性温。归心、肺、肾经。具有温肾补精、益气养血的作用。《本草经疏》:“人胞乃补阴阳两虚之药,有反本还元之功。”

《本经逢原》:“紫河车禀受精血结孕之余液,得母之气血居多,故能峻补营血,用以治骨蒸羸瘦,喘嗽虚劳之疾,是补之以味也。”用于虚劳羸瘦,骨蒸盗汗,咳嗽气喘,食少气短,阳痿遗精,不孕少乳等病症。

田老在治疗不孕症中,辨证为肾虚而卵泡发育欠佳、卵子生成不良者,经常以上述组药为主,或在辨证论治的基础上加用上药,疗效肯定。

三、暖宫二味——紫河车、紫石英

紫石英甘,温。归心、肺、肾经。具有镇心安神、温肺、暖宫的作用。《本草纲目》:“紫石英上能镇心,重以去怯也。下能益肝,湿以去枯也。心主血,肝藏血,其性暖而补,故心神不安,肝血不足及女子血海虚寒不孕者宜之。”

《本草经疏》:“其主女子风寒在子宫,绝孕无子者,盖女子系胎于肾及心包络,皆阴脏也,虚则风寒乘之而不孕,非得温暖之气,则无以去风寒而资化育之妙。”主要用于失眠多梦,心悸易惊,肺虚咳喘,宫寒不孕等病症。

紫河车功用同上所述。

田老在临床治疗宫寒不孕、子宫内膜薄、发育不良的患者,经常加上述二味,能很好地改变子宫内环境,为受精卵的植入提供肥沃、适宜的土壤。

四、消脂祛痰三药——山楂、荷叶、泽泻

山楂酸、甘、微温。归脾、胃、肝经。具有消食健胃、行气散瘀的作用。山楂含山楂酸等多种有机酸,味酸甘,并含解脂酶,入胃后,能增强酶的作用,促进肉食消化,有助于胆固醇转化。

其提取物可明显降低血脂,对高血脂和脂肪肝具有明显的防治作用。可用于肉食积滞,胃脘胀满,泻痢腹痛,瘀血经闭,产后瘀阻,心腹刺痛,疝气疼痛,高脂血症。

荷叶其味苦,性平。归肝、脾、胃经。具有清热解暑、升发清阳、凉血止血、减肥降脂的作用。《本草纲目》中记载“荷叶服之,令人瘦劣”。

在对荷叶降脂效果研究中发现,荷叶提取物能降低机体消化能力、减少脂质和碳水化合物的吸收和加强油脂代谢及能量损耗的调节,从而有效抵制肥胖症。

荷叶碱中含有多种有效的化脂生物碱,能有效分解体内的脂肪,并且强劲排出体外。荷叶碱能强悍密布人体肠壁上,形成一层脂肪隔离膜,阻止脂肪吸收,防止脂肪堆积。可以改善油腻饮食习惯,其具有较强的油脂排斥功效,主要用于暑热烦渴,暑湿泄泻,脾虚泄泻,血热吐衄,便血崩漏等病症。

泽泻味甘、淡,性寒,具有利水、渗湿、泄热之效。《日华子本草》:“渗湿热,行痰饮,止呕吐,泻痢,疝痛,脚气。”

《名医别录》:“补虚损五劳,除五脏痞满,起阴气,止泄精、消渴、淋漓,逐膀胱、三焦停水。”《女科切要》所谓“肥白妇人,经闭而不通者,必是痰湿与脂膜壅塞之故也”。患者身体肥胖,膏脂丰厚,痰湿膏脂停于内,阻滞气机,闭塞子宫。

田老临床上在辨证论治的基础上经常加生山楂、荷叶、泽泻,她认为生山楂、荷叶、泽泻均有除膏脂之效。用于治疗肥胖型多囊卵巢综合征不孕症,或欲减肥的女性,或患有妇科疾病伴有肥胖的患者。

五、生精三药——人参、鹿茸、鱼鳔

鱼鳔甘平,《本草新编》谓其能“补血益血”。《本草汇言》谓其为“暖子宫,益精道之药也……,善种子安胎,生精补肾”。田老认为,本品富含胶质,营养丰富,可生精补髓,助孕助育。

鹿茸甘咸温,《本草纲目》谓其能“生精补髓,养血益阳,强健筋骨”。主治肾阳虚衰,阳痿滑精,宫冷不孕及一切虚损。《傅青主女科》:“经水出诸肾”,又“经原非血,乃天一之水,出自肾中”。《医学正传·妇人科》:“月经全借肾水施化,肾水既乏,则经血日以干涸。”

这表明肾虚精亏所导致的卵子难以发育和成熟是不孕症排卵功能障碍的根本原因。

鱼鳔、鹿茸二味药均为血肉有情之品,两药相配补肾益精、生精填髓之功更著。再伍以大补元气之人参,以行鱼鳔胶黏之性,如《本草新编》载:“鱼鳔胶稠,入肾补精,恐性腻滞,加入人参,以气行于其中,则精更益生,而无胶结之弊也。”

田老将此3味相伍配入五子衍宗丸中,对于男女不孕不育,有增精助孕之效,尤其是男性不育、西医查精液分析量少、活动力差者,有生精之效。若兼液化时间长或不液化者,再加益气滋阴之黄精、活血化瘀之水蛭,可促其液化。

六、典型病案

王某,女,29岁,已婚,2010年10月23日初诊。结婚3年,两年多未避孕未孕。14岁月经初潮,月经一直正常,近4年月经30~40天/1次,经血量少,色暗红,有血块,10天净,末次月经10月16日。

带多色白质稀,时有小腹痛已2年。大便溏,每天2次。身胖,体质量110kg。西医妇科诊断为多囊卵巢综合征,左输卵管不通,原发性不孕症。舌红,苔薄白,脉滑无力。

证属脾虚,痰湿内阻致不孕。治以健脾燥湿、化痰消脂,方用二陈汤加味:半夏6g,茯苓10g,陈皮8g,甘草6g,滑石15g,茵陈15g,薏苡仁30g,生山楂30g,泽泻15g,荷叶20g,白芥子15g,路路通20g,皂刺15g,紫河车10g,鹿角片(先煎)30g。

2011年1月1日二诊:上方连服2个月。药后带减,色白质稀,大便正常,体质量已减4kg,明显见瘦。

2010年12月30日,月经来潮,血量增多,色淡红,现未净。舌红,苔薄白,脉滑无力。正值经期,故予调经:当归15g,川芎10g,白芍10g,生地10g,丹参15g,丹皮15g,延胡索15g,乌药15g,黄芪15g,党参15g,荷叶20g,益母草15g,五灵脂10g,蒲黄(包煎)10g,生山楂30g,泽泻10g,7剂。水煎服,每天1剂。

1月8日三诊:月经已过(7天净),虽未量体质量,但日益见瘦,现无明显症状。舌红,苔薄白,脉滑。处方:半夏6g,陈皮8g,茯苓10g,甘草6g,胆南星10g,白芥子15g,路路通20g,王不留行20g,炮山甲10g,皂刺15g,紫河车10g,鹿角片(先煎)30g,女贞子30g,覆盆子10g,荷叶20g,30剂。水煎服,每天1剂。

2月19日四诊:末次月经2010年12月30日,医院检查已怀孕。现小腹不适,饮食二便正常。舌红,苔薄白,脉滑。处方:黄芪15g,党参15g,升麻6g,葛根12g,山茱萸20g,龙眼肉20g,鹿角胶(烊化)20g,炒白术10g,菟丝子12g,砂仁8g,阿胶(烊化)20g,黄芩10g。14剂,水煎服,每天1剂。

脾主运化,脾运化失职,则大便溏泄,水湿内停,聚而生湿生痰;湿邪下注,以致带下量多质稀。身体肥胖,膏脂丰厚,痰湿膏脂停于内,阻滞气机,冲任、胞脉气血不畅,因而月经初潮滞后,周期延长,经血量少,难以摄精成孕,以致不孕。

气机不畅,血行受阻,瘀血内生,瘀血痰湿膏脂,壅塞于输卵管而致不通,不通焉能怀孕?

治用黄芪、党参、茯苓、甘草、薏苡仁、滑石、茵陈、泽泻健脾益气,除湿止泻止带;

陈皮、半夏、茯苓、甘草为二陈汤,加胆南星健脾燥湿化痰,理气和中;

加白芥子豁痰利气,搜剔内外痰结;生山楂、荷叶、泽泻均有除膏脂之效;

桃红四物汤加赤芍、川牛膝、益母草补血活血化瘀,使痰湿止、膏脂消、瘀血除,气机自然通畅;

再加路路通、白芥子、王不留行、皂刺等通经活络、通透之品,以利输卵管的疏通。

肾为生殖之本,加紫河车、鹿角片、女贞子、覆盆子补肾助孕,经治而愈。

作者/赵彦等

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