哮喘,中医称为“哮”,为顽固难愈的发作性痰鸣气喘疾患。发作时以喉中哮鸣如哨鸣,呼吸急促,甚则喘息不能平卧为特征。常突然发作,短者仅持续几分钟或几小时,长者可持续几天或更久。

哮喘的病因病机,古人已有精辟的论述,如明·秦景明《症因脉治·哮病》言:“哮病之因,痰饮留伏,结成窠白,潜伏于内,偶有七情之犯,饮食之伤,或外有时令之风寒束其肌表,则哮喘之症作矣。”清·李用粹在《证治汇补·哮病》中也说:“哮即痰喘之久而常发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。”由此可见,哮喘的发生,因内有顽痰伏肺之宿根,再因饮食不当,或情志不畅,或劳倦过度,或外邪侵袭,使气机升降失常,引动肺中伏痰,痰升气阻,肺气上逆所致。

顽痰内伏,为哮喘之宿根,也即是哮喘形成和发作的基本原因,而“痰不自生,生必有故”。痰的产生,原因很多,但主要与脾肺肾三脏有关:因肺居上焦,有通调水道的作用;脾处中焦,有运化、转输水谷精微之功能;肾在下焦,有蒸化水液之职责。如肺之通调不畅,脾之运化转输无权,肾之蒸化失职,均可导致水液停聚为痰。三者之中,又以脾运失职首当其要,其次为肺失宣肃,再次为肾不化水。正如古人所言:“脾为生痰之源,肺为贮痰之器。”痰成之后,内伏于肺,胶结不去,成为宿根。

古人云:哮喘“无性命之忧,而有终身之累”。可见其顽固难愈之程度,故治疗举措,需仔细斟酌,方能奏效。笔者认为,顽痰内伏既是本病的宿根,也是发病的基本原因。故治痰最为关键,必须贯穿于治疗的全过程,在发作期“治哮必先治痰”,在缓解期则应“扶正不忘祛痰”。

哮喘是长期反复发作之疾患,脾肺肾等脏器多已虚弱,其本在虚。病发之时,痰升气阻为其首害,其标实也。故辨证施治,当分二期:发作期以祛痰利气为主,急则治其标也;缓解期当以扶正固本为主,缓则治其本也。正如张景岳所言:“未发时以扶正为主,既发时以攻邪为主。

哮喘发病,乃内外合邪使然,除治其伏痰之外,消除诱因也至关重要。患者应时时注意避风寒,调饮食,畅情志,免劳累。

此外,无论在发作期还是缓解期,坚持内外合治,可提高疗效。

一、发作期论治

辨证论治:哮喘在发作期以痰升气阻为主,急当祛痰利气以治其标。古人根据伏痰的性质,主要分为冷、热哮两大类进行论治。“喘分虚实,哮辨寒热”,辨别寒热自然重要,然寒热辨证仅为大纲;临床所见,其证候往往不仅于此,常需仔细辨证,方可奏效。笔者将其分为五个常见证。

1.寒痰阻肺证 主症为呼吸急促,喉中哮鸣,胸膈满闷,痰白而粘或清稀多沫,面色暗滞而青,口不渴或渴喜热饮,舌苔白滑。病机:为素体阳虚,痰从寒化,寒痰伏肺,遇感而发。若外感风寒之邪而引发,则兼见恶寒、发热、无汗、头痛等风寒表证。治宜温肺散寒,化痰止哮。处方为射干麻黄汤加减:射干9g,麻黄9g,生姜6g,细辛6g,五味子9g,制半夏9g,款冬花9g,杏仁9g,厚朴6g,甘草3g。若表证明显,加桂枝9g,以助麻黄解表之功。

2.热痰阻肺证 主症为呼吸急促,喉中哮鸣,胸高气粗,烦闷不安,痰黄粘稠,咳吐不爽,面红自汗,口渴欲饮,舌质红,苔黄腻,脉滑数。病机为素体阳盛,痰从热化,热痰伏肺,遇感而生。若外感风热之邪而引发,可兼见发热、微恶风寒、头痛等风热表证。治宜清宣肺热,化痰止哮。处方为定喘汤加减:麻黄9g,白果9g,苏子9g,款冬花9g,杏仁9g,桑白皮9g,黄芩6g,制半夏9g,胆南星9g,甘草3g。若表证明显,可加银花、连翘以清解外表风热之邪。本证亦可酌情选用麻杏石甘汤化裁。

3.寒热错杂证 主症为呼吸急促,喉中哮鸣,痰黄稠粘或白粘难咯,胸闷心烦,恶寒发热,无汗头痛,舌苔黄白相兼,脉浮紧而数。病机为热痰内伏,外感风寒之邪而引发,表寒而里热(寒包火)。其外感风寒之证与痰热阻肺之证均很明显。治宜散寒清热,宣肺化痰。处方为厚朴麻黄汤加减:厚朴6g,麻黄9g,生石膏30g,杏仁9g,制半夏9g,生姜6g,细辛6g,五味子6g,瓜蒌9g,大枣4枚。本证也可选小青龙汤化裁。

4.阳虚痰阻证 主症为呼吸急促,喉中哮鸣,气短难续,动则尤甚,面白汗出,形寒肢冷,舌质淡白胖嫩或淡紫,脉沉弱无力。病机为久病哮喘,肾阳日衰,感而易发,发作频繁,发时寒痰阻肺(标实)及肾阳虚弱(本虚)表现均很明显。此为上实而下虚之证。治宜温阳益气,降气化痰。处方为苏子降气汤化裁:苏子9g,制半夏9g,前胡9g,厚朴6g,肉桂3g,沉香3g(后下),当归9g,生姜6g,大枣3枚,党参9g。本证还可选人参蛤蚧散或人参胡桃汤化裁。

5.阴虚痰阻证 主症为呼吸急促,喉中哮鸣,痰粘而少,形瘦咽干,虚烦盗汗,舌红少津,舌苔薄黄,脉细数。病机为痰热内伏,反复发作,热盛伤阴,阴伤日甚,以致发作之时,阴虚与痰热均甚,标本均急。治宜养阴清热,降肺化痰。处方为麦门冬汤加减:麦冬9g,制半夏9g,党参9g,大枣4枚,沙参9g,桑白皮9g,杏仁9g,生姜3g,冬虫夏草6g,甘草3g。诸症严重者可加葶苈子、红花、丹参,以涤痰降气,活血助运。

兼症处理:哮喘患者由于多脏器受累,常出现一些兼挟症状。这些症状往往与哮喘的发作相互影响,互为因果。因此,在以上辨证论治的基础上,处理好兼挟症状也是治疗的重要环节。

1.哮喘患者要注意大便情况。若兼便秘,乃大肠腑气不通。而肺与大肠相表里,腑气不通,则肺气不降,而哮喘加重。应加大黄9g(后下)以通利大便。腑气一通,肺气得降,有利于平息哮喘。若兼便溏,为脾虚失运,脾运无权,既可再生痰湿,又不利气机升降,均于哮喘不利。应加党参12g,白术9g,云茯苓12g,陈皮9g以健脾运。

2.哮喘患者因肺气受损,金不克木,而肝木自旺;或情志不舒,肝气郁结,郁久化火。肝气郁结,影响肺气肃降;肝旺有火,木火刑金,伐伤肺络,也可致肺损日增。此时可兼见烦躁易怒,胸胁胀痛,脉弦,甚或咯血等症。应加柴胡6g,白芍9g,以疏肝柔肝,条达肝气;若见咯血,再加黛蛤散12g,以清肝化痰。

3.哮喘日久,肺气不通,可致肺络瘀阻,出现心胸刺痛,唇舌、指甲发青发紫,舌有瘀斑等症。肺络瘀阻,则肺气闭阻更甚。应加桃仁9g,红花6g,以活血化瘀,使血运气行,可助哮喘平息。

4.哮喘日久,肺肾两虚,肺失治节,不能调节心血的运行,肾阳不能上济心火,可致心阳不足,出现心悸、怔仲、自汗、脉结代等症。此时应配伍人参6g,桂枝9g,益气助阳。若见喘甚鼻煽,张口抬肩,持续不已,且有汗出肢冷,面色青紫,甚则肢体浮肿,烦躁昏昧,脉微欲绝等症,为肺气欲竭,心肾阳衰之喘脱危象。当急投参附汤,并配合西药进行抢救。

二、缓解期治疗

大多数哮喘患者春夏休止,秋冬发作。为了减轻或根治哮喘发作,治疗应从春夏开始,这就是古人所说的“冬病夏治”。有人拘泥于“春夏养阳”的观点,在春夏季节,对哮喘患者一味温补,这对某些患者虽有一定疗效,但许多患者仍不能减轻秋冬哮喘之发作,甚至有加重的趋势。笔者认为,哮喘患者,经年累月,往往脾肺肾俱虚,虽以阳虚为主,但多阳虛及阴,阴阳俱虚。而且,哮喘之病,无不本于肺,病虽及脾肾,但主治在肺,故以玉屏风散加味拟定了“金水固本丸”。其组成是:黄芪120g,白术90g,防风20g,党参120g,蛤蚧3对,麦冬120g,五味子90g。用法:上药共研细末,炼蜜为丸,每丸6g,早晚各1丸。本方之义,以补益肺金为主,兼顾脾肾,具有补肺益肾健脾。阴阳俱补之功效,可达扶正固本,杜绝痰源之目的。据临床观察,患者在春夏季节开始服用本丸药之后,大多数病人哮喘发作减轻。另者,本方既以补益肺之气阴为主,又可以预防感冒的发生,从而避免了哮喘最常见的诱因。经追踪调查,长期服用本丸药,无毒副作用。

笔者认为,哮喘患者无论在发作期还是缓解期,在内服中药的基础上,配合穴位外敷,可明显提高疗效。以下是笔者常用的处方,介绍于此,可供参考。处方:麻黄、杏仁、细辛、黄芩、白芥子、甘遂、延胡各等分。用法:共研细末,生姜汁调和为丸,如弹子大,用膏药贴敷于华盖、或中府(双)、大椎、肺俞(双)。每年夏季、初、中、末三伏时节,各贴敷1次,每次约2小时后将药揭去,连贴2年为1疗程。总之,治疗哮喘必须注意四个环节。第一,遵照治病求本,标本兼顾的原则,辨证论治,决不能只治其标,见哮止哮。第二,在辨证论治的基础上,重视兼挟症状的处理。第三,坚持长期治疗,内外合治。第四,慎于生活起居,避免诱因,加强锻炼,增强体质。

本文摘自《中国医药学报》,1996年第6期,作者/季绍良

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