张某,女,44岁。2012年7月4日初诊。

主诉:肠鸣、腹胀、腹泻伴反复外阴溃疡2年余。

病史:每天三餐后便出现肠鸣、腹部胀满,立即就要排便,便出稀溏。便后肠鸣、腹胀即消失。自诉易上火,一上火就小便灼热,继之就外阴多处溃疡肿痛,尿灼热痛,此热痛是尿灼热刺激溃疡面所致,而非淋证疼痛。溃疡持续1周或10多天,愈后不久又会复发。食用油腻辛辣,或生活不规律、情志因素如熬夜、生气等,发病更频。曾多方治疗,一直疗效不好,非常痛苦,求治于我。

刻诊:餐后肠鸣、腹胀、腹泻,外阴溃疡,阴道干涩,尿灼热疼痛,饮食可,口不苦,时感口干,心烦,眠差,月经提前10余天,色深红,无血块,淋漓10天左右,小便黄,汗出正常,舌紫暗胖嫩边有齿痕,苔黄滑,脉沉弦略滑。

六经脉证解析:肠鸣、腹胀、腹泻,舌淡红胖嫩,苔滑,脉沉弦,为太阴病。中下焦水饮盛。

外阴溃疡,阴道干涩,尿痛,尿灼热,口干,心烦,眠差,月经先期量多淋漓,色深红,舌苔黄,脉滑,为阳明里热证。津液亏损,热扰心神,热伤冲任。

舌紫暗,兼夹瘀血。

六经辨证:厥阴病。

病机:胃中虚(胃气虚),水热瘀血互结。

治疗:甘草泻心汤:炙甘草40g,干姜30g,黄连10g,黄芩30g,旱半夏30g,生晒参30g,大枣10枚(掰开)。7剂。先泡半小时,水煎取汁450mL,分3次饭后服。

二诊:患者家居西安,电话告知疗效很好,7剂药后肠鸣、腹胀、腹泻明显减轻,外阴溃疡已经基本痊愈。嘱其原方不变再服7剂。

三诊:来诊时,诉外阴溃疡和肠鸣已经消除。大便还有些稀溏并夹杂块状便气味臭秽,时嗳气,轻度腹胀,口中黏腻,时感眩晕。舌紫暗胖嫩边有齿痕,苔黄滑,脉沉弦滑,有水饮上逆的病机。

在一诊方基础上加白术15g,桂枝20g,茯苓30g,暗合苓桂术甘汤,又服12剂痊愈。

六经方证病机辨析思路

该案患者素体胃虚,则饭后即发病。胃气虚,阳明热与太阴水饮互结,寒热错杂,结于心下成痞,则腹胀满;结于上焦则口腔溃疡,寒热水饮瘀血结于下焦外阴部位(孔窍),则外阴溃疡肿痛。饮与热合,寒饮偏多,趋于肠道则肠鸣腹泻,这可以认为是有阳明里热参与的协热利。

脉证合参,辨为太阴阳明合病,属于厥阴寒热水饮瘀血错杂互结之证。病机为胃中虚(胃气虚),水热瘀血互结。

《伤寒论》第158条说:“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。”

甘草泻心汤方证病机为胃中虚,水热互结,与该案证候病机相合,所以主方选用甘草泻心汤益胃消痞止利。

这个病案证候还符合“狐惑病”方证病机。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》说:“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白,蚀于上部则声喝,甘草泻心汤主之。”

狐惑病属于西医的白塞氏综合征的范畴,即口、眼、肛(或外阴)溃烂,并有神志反应的综合征(口、眼、生殖器三联征),但狐惑病比白塞氏综合征的病证范围更广。

狐惑病是一种寒热错杂、水饮瘀血互结于上下焦的病证。

寒热水饮瘀血互结是为毒邪,蚀于上部孔窍而口腔溃疡者,可用甘草泻心汤治之。那么,这个毒邪,也会蚀于下部孔窍即外阴或肛门溃疡,也一样可用甘草泻心汤。所以,方证病机相同,治方也相同。

三诊时,患者诸症皆有明显好转,但时有轻度眩晕发作。在一诊时,患者就诉有一阵阵眩晕,而辨治时,只顾及其他明显的症状忽略了此症。

所以,再辨治时,合用苓桂术甘汤以化饮降逆止眩。《伤寒论》67条说:“伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”

苓桂术甘汤方证病机为中焦水饮上冲,而无真阳亏虚。这个方子用途广泛,对于太阴虚寒不盛而水饮向上冲逆所致的头晕目眩、心悸、胸及两胁满闷、呕逆、肢体震颤、肌肉动等疗效很好。

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