徐某,52岁,2013年9月2日初诊。

主诉:胃痛、腹泻半年余。

半年前,患者因便秘,先是喝了10多天的土蜂蜜无效,又去一家大药房找坐诊中医开了6剂中药,服后就开始腹痛腹泻,开始想着这个药就是专门治泻的,便没有停药。吃完后,腹泻加重,每天5次左右,稀便或溏便,又服药止泻,但止不住。曾去某医院做了几项检查:上消化道造影示:1.胃蠕动减弱。2.所见消化道未见器质性病变。胃镜示:慢性浅表性胃炎。肠镜示:镜下所见大肠未见明显异常。半年来,腹泻不止,消瘦几十斤,吃过很多消肠炎止泻的中西药,到处治疗无效,非常痛苦。经人介绍求治。

刻诊:腹泻,每天大便4~5次,稀便,量较多。乏力,腹胀满,胃隐痛,不敢吃多,吃多就想腹泻。经常有泛酸烧心感,胃部怕凉,也忌讳吃凉东西,见凉就胃痛腹泻。无膈气。口苦,时口渴,无恶心干呕,纳差,小便黄。舌暗,舌体胖大,苔黄腻,脉微数,寸滑关尺沉。

六经脉证解析:腹泻,稀便量多,乏力,腹胀满,胃隐痛,纳差,吃多就泻,胃部怕凉,见凉就胃痛腹泻,舌体胖大,苔腻,脉关尺沉,为太阴病。水饮内停,下趋于肠道。

泛酸,口苦,口渴,小便黄,舌苔黄,脉微数,寸滑,为阳明病。

六经辨证:太阴阳明合病,属厥阴。

病机:胃中虚寒,水热互结。

治疗:甘草泻心汤合诃黎勒散加味:旱半夏30g,干姜15g,黄连5g,黄芩15g,白人参15g,炙甘草30g,煨诃子20g,茯苓30g,红枣8枚(掰开)。患者是外市人,说来一趟不容易,就开了10剂药,日1剂,水煎分3次服。

二诊:9月25日来诊。患者说,服第3剂药后就腹泻次数减少了,胃痛明显减轻。服完第7剂药时,虽然还有腹泻,但胃已经不痛了,其他症状也减轻很多。但因患者当时又患上了严重的带状疱疹,去当地的某医院住院治疗,遂停服余下的中药。

在医院输液时,患者要求一并治疗腹泻,就同时静脉点滴了抗生素如左氧氟沙星等药,没想到输液10天之后,腹泻又加重了,除了胃没有痛外,腹泻等症状又与以前一样。住院14天出院之后,这才又来我处治疗腹泻。

三诊:患者述,腹泻好多了,每天2次,虽仍然稀溏,但量少了。已经恢复食欲了。患者深有感触地说,看来,慢性腹泻输液没有中药效果好。

上方又开12剂,后来患者电话告知,已经痊愈。患者说,我这个病从3月底得病以来,已经大半年了,到哪儿都没有治好,在你这儿治好了,非常感谢。

六经方证病机辨治思路

该案患者是因便秘过用寒凉误治而致泄泻。寒凉伤中,胃中虚寒,加之阳明热邪参与,形成寒热错杂之痞,以及协热利,而经久不愈。病机关键在于胃中虚寒,水热互结。该案误下久泻,胃气虚弱,水饮盛,痞和下利都比较重。正与甘草泻心汤方证病机相应,所以主选甘草泻心汤温中降逆化饮消痞,补虚益胃气而缓急止利。

《伤寒论》第158条说:“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。”

甘草泻心汤方证病机为胃气虚弱,水饮盛。辨治重点在于心下痞满伴较严重的下利。寒多于热,胃气虚寒比较明显,所以方中重用炙甘草(《本经》:“主五脏六腑寒热邪气”)补虚缓急益胃气。

加茯苓以加强化饮止利之力。清代医家张璐在《本经逢原》中如此解说茯苓:“大便泻者,胃气不和,不能分利水谷,偏渗大肠而浇注也。茯苓分利阴阳,则泻自止矣。”

加白术,意在加强补中益胃气、助运化、化湿消食止泻之力。《本经》说白术:“味苦温。主风寒湿痹、死肌、痉、疸,止汗,除热,消食,作煎饵。”

金代医家张元素在《珍珠囊》中说白术“除湿益气,和中补阳,消痰逐水,生津止渴,止泻利”,实在精辟。

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