喉癌,相当于中医的“喉菌”。这个病名首先见于清代医家沈金鳌《杂病源流犀烛》:“喉菌状如浮萍,色紫生喉旁”。在其后的《秘传喉科十八证》中也提到,“软如猪肺,或微痛,或不痛,硬塞咽喉间,饮食有碍”,这说明我们中医在清代已经认识到了喉癌的局部表现。

一、病因病机

从传统的病因病机上讲,喉癌是嗜食膏粱厚味,热毒积于心脾二经,上蒸咽喉所致。百分之九十五以上的患者有吸烟喝酒的习惯。这种认识只看到了内热成毒、上壅咽喉的一方面,没有或者忽略了寒邪外束,寒热胶结,导致肺胃不和的另一方面。天长日久,病情进一步发展,寒热胶结、气机不利,肺气不宣、卫气不和,津液不循常道,夹痰、夹瘀血成团成块,壅滞咽喉。简而言之,内热外寒、寒热胶结、肺卫不和、燥湿相混,才是喉癌的基本病机。

二、选方用药

《伤寒论•厥阴篇》的麻黄升麻汤证就是喉癌的有效方证。

《伤寒论》357条:伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。

这是全书中最难解的条文,众说纷纭,莫衷一是,可谓千古疑案。虽然有些注家在某种程度上提出本方证的一些见解,只是解释了一些难治的原因,没有搞清究竟是什么病,对方药的分析更是谈不上什么奥妙。

比如说,尤在泾《伤寒贯珠集》强调了本方证阴阳寒热相混,他说,“阴阳上下并受其病,而虚实冷热,亦复混淆不清矣;是以欲治其阴,必伤其阳,欲补其虚,必碍其实。”尤在泾已经认识到了阴阳相混虚实夹杂,非常难治。

曹颖甫《伤寒发微》强调了上热下寒的尖锐矛盾:“欲清上热,则增下寒,欲温下寒,则增上热。故曰难治。”

我在长期的肿瘤临床上认识到这一条论述的是喉癌。主要着眼点是“咽喉不利、唾脓血”,它在病位、病证上是相符的。它出自厥阴病篇,是疾病发展到后期阶段的一种必然,也和肿瘤的实际相符合。麻黄升麻汤,恰恰是符合这种寒热胶结、燥湿相混病机的有效方剂。

本方用麻黄散寒、宣肺、开解,升麻清热、解毒、利咽,共为君药。麻黄,《神农本草经》中是这样说的:“主中风伤寒头痛温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚”。后八个字更重要,因为它是被我们忽略了的。

“除寒热”是什么意思?就是麻黄的发散作用,不仅仅是它辛温能发汗,发散风寒,更主要的是,它能直接解除寒热胶结。所以后边还有一句话,“破癥坚积聚。”可以说这是治疗恶性肿瘤的一种很直白的语言。

在其后的《日华子本草》中,麻黄的第一个作用就是通九窍。九窍,难道不包括喉吗?还有,调血脉,开毛孔皮肤,逐风,破癥坚积聚,走五脏邪热,退热。升麻,清热解毒、利咽止痛,是治疗口疮的首选药,可惜被中医轻视很久了。因为升麻的名字,太容易让人想起它的升提作用,而大家对于补中益气汤中用升麻,均误以为是升提作用,可谓一叶障目。

事实上,升麻性微寒,在补中益气汤中,让我看,升麻不是升提中气的,它是对补药、温补升阳药的一种制约,相当于张锡纯升陷汤中大量用黄芪的时候用知母、升麻来制约它,中医叫“方成知约”。不能因为它名字中间有“升”字,我们就理解它是升提,升提中气的根据不充分。中医讲究孤证不立,不能凭这一条证明它有升提作用,还有证据吗?据我看,没有。事实上,升麻性微寒,是治疗咽喉病的首选药。

《太平圣惠方》35卷,治疗咽喉闭塞不通、喉痹等咽喉病症的171个方中,用升麻者48方,位居第二;用射干者35方,屈居第三;而升麻、射干同见于一方者27方,过半也。升麻、射干的药对,值得我们记住。相比之下,玄参21个方子用,牛蒡子15个方子用,桔梗和半夏才8个方子和7个方子用,比较一下升麻就值得我们另眼相看。

在这本书的代表方中,有治咽喉风热不利、疼痛、咽千舌涩的射干煎;有治疗咽喉热毒上攻、干燥疼痛的含化升麻散;有治疗咽喉肿如有物噎塞的射干散,均以升麻和射干对药出头。即使是治疗眩晕肿痛、不下饮食的玄参散,也用射干和升麻,只不过是外加大黄和甘草而已。另外,治疗咽喉闭塞、胸膈热毒所致疼痛的方剂,也用这两味药,全方仅仅有三味药,还有朴硝,说明升麻和射干配伍是清热利咽止疼的药。

《金匮要略》中治疗阴阳毒的升麻鳖甲汤,有咽喉不利、唾脓血;《伤寒论》的麻黄升麻汤中,有咽喉不利、唾脓血,均说明升麻的清热利咽作用是不容忽视的。而我们大家更熟悉的清胃散用升麻,纯粹就是清热解毒。这个时候还要升提阳气吗,所以《神农本草经》讲升麻主解百毒,是有深刻含义的。火热炽盛谓之毒,在这里得到了证明。

本方中用桂枝千姜助麻黄辛开,黄芩知母助升麻苦降,使寒热之邪各自解散,共为臣药。

麻黄本来就使寒热之邪同时都能解除。当然,麻黄作为君药直接使寒热之邪散解的情况下,寒热并用有助于君药达到作用。更主要的是,本方中用当归、玉竹、芍药、天冬养肺胃之阴,照顾到了病程日久、阴液耗伤重的特点,这就是我所谓的“燥湿相混致癌论”的“燥”。与此相反,白术、茯苓燥湿化痰。滋阴而不致腻、化痰而不伤阴,主次分明,恰到好处,为佐药。如果说君药麻黄、升麻是辨病论治的,那么臣药就是辨证了,针对寒热胶结,佐药就是针对燥湿相混。甘草,解毒利咽,非

此莫属,为使药。

三、个人经验

自从我2016年初在肿瘤临床上豁然开朗,突然意识到麻黄升麻汤证就是喉癌以后,终于峰回路转,就开始应用麻黄升麻汤,基本上是原方不动。这样前后一年多以来,我在门诊上至少治疗了二十多例喉癌患者,基本上都反映药性平稳、止疼开音,病情都得到了一定程度的缓解。

我仿照张仲景的原意和我的临床经验制定基本剂量:麻黄12g,升麻12g,当归12g,知母9g,黄芩9g,玉竹10g,芍药10g,天冬12g,桂枝6g,茯苓6g,甘草15g,石膏15g,白术6g,干姜6g。

在实际临床上,我们还能经常遇到的就是张仲景的桔梗汤、半夏散及汤,阴虚的我们平时用的玄麦桔甘汤,还有咳嗽气喘的话,我们也用射干麻黄汤。牛蒡子是我们非常常用的,12g、15g、20g不等。

还有一味药,山豆根,这一味药效果不错,但是它还是有一定的肾毒性,所以我一般不超过6g。我个人觉得方有配伍之奥妙,药有轻重的变化,不是所有药都是越大越好。量越大越好,不一定,合适为度。这就像厨师做菜,要把这盘菜做好,好多味都要配合、要调和,不能某一个过分出头,即使有出头的,也要有根据。

四、典型医案

董某,男,43岁,陕西渭南人。2017年11月5日初诊:喉癌手术后半个月,皮肤癌十余年,银屑病。全身多处皮肤结节,伴大面积皮疹发红发痒。怕冷,自汗,眠可,大便可,食欲可,咳粘稠白痰。舌淡红苔薄,脉数。

诊断完毕后,这里有一个小插曲,我针对患者皮肤的病情,专门询问了一句:“回忆一下,你在发病以前,有没有淋过大雨吹过大风之类的情况呢?”患者恍然大悟地说:“我在16岁的时候,有一次在大雨中赶路,大风大雨中走了很长时间,当时没在意,三年后开始长牛皮癣,紧接着全身的皮肤包括手心手背都溃烂流水,然后结硬痂子,厚的深入到肉里面像钉子一样,而且红肿发痒,就这样痛苦的过了十多年后,又被诊断出得了皮肤癌,再后来得了喉癌,半个月前刚做完手术。”

我说:“风邪入里,我们整天说风邪入里,这种皮肤癌和喉癌的病因,就是典型的风邪入里成瘤,历久不散,进而致癌。那么邪从哪里来,就要从哪里去,这个不用麻黄来宣散邪气是不行的,再结合喉癌的病情,我看用麻黄升麻汤合桂枝汤化裁:“麻黄10g,升麻10g,红参12g,射干12g,桔梗12g,牛蒡子12g,蝉衣12g,山豆根6g,杏仁12g,白蒺藜30g,防风12g,荆芥12g,桂枝12g,白芍12g,炙甘草12g,甘草12g,25剂。水煎服,每日一剂。”

2017年12月3日第二诊,人还未到声先到。自诉:“吃了药见效太快太神奇了,服药第三天,身上的痒就止住了,第五天开始,恶风恶寒消失。继续服药全身溃烂后长硬块的皮肤就开始陆续脱落,有的地方用手轻轻一搓,就哗哗的往下掉硬皮,会露出里面已经长好的新皮肤。25付药喝完,全身的皮肤全部退换了一层,现在已经正常了。

这个病让我痛苦十几年了,每年皮肤癌都需要做一次手术治疗,把溃烂后变硬结痂地方连肉挖掉,但是不行,每次挖掉后很快就又溃烂结硬痂,14年做了14次手术。”我结合主诉,继续诊断:精神状态好,口干,胁痛,放疗后白细胞数下降,舌淡红苔薄,脉弦。上方加柴胡12g,黄芩12g,姜半夏12g,生石膏40g,35剂。水煎服,每日一剂。冀小柴胡汤疏利枢机,助邪外出,石膏清热散结。

2018年3月4日第5诊,精神焕发,全身舒泰,皮肤平整光滑,症状消失。一篮子土鸡蛋表达了他的感激之情。我还是要宠辱不惊,守方再进。

2018年10月7日第12诊,状如常人,近日复查未见复发转移迹象。守方再进。

按语:两种以上癌症同时或先后出现在一个人身上的情况愈来越多见。这正是发挥中医整体观念的时机。不要说麻黄升麻汤是个难解之谜,就连《伤寒论·厥阴病篇》也几乎成为千古疑案。

临床实践才是创新的源头,也是揭开众多医学难题包括经典著作无解之处的必由之路。我自从发现麻黄升麻汤证几乎就是喉癌的主要临床表现后,用这个看似杂乱无章,因而被众多医家误解的方剂,寒热并用,补泻兼施,润燥同调,对于数十个喉癌患者带来了和缓稳定的临床疗效。

本案的关键是我们找到了典型的风邪入里成瘤,历久不散,进而致癌的活生生的证据。而且依照邪从哪里来,就要从哪里去的原则,麻黄升麻汤合桂枝汤取效。

方中麻黄宣散邪气,升麻清热解毒,红参扶正祛邪,射干、桔梗、牛蒡子、蝉衣、山豆根,利咽解毒,杏仁助麻黄宣肺,白蒺藜、防风、荆芥祛风止痒,桂枝、白芍调和营卫,润燥同调,甘草炙生同用,既能补虚又能解毒利咽。

有了理论自信,就有了相应的回报。第二诊根据脉弦用小柴胡汤疏利枢机,助邪外出。石膏清热散结其一得益于木防己汤的灵感。而清热也是熄风的高招,这从风引汤中的石膏、小续命汤中的黄芩就可看出端倪。要不然,风火相煽何时了?

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