摘要:王三虎教授治疗肝癌经验丰富。强调中西医结合,防治并重。抓住肝癌肝郁脾虚,湿热蕴毒,枢机不利的主要病机,将肝癌分为早期、中期、晚期分而治之。在经方小柴胡汤的基础上创制了“软肝利胆汤”、“保肝利水汤”等行之有效的方剂,取得较好的临床疗效。

关键词:肝癌 经验 王三虎

广西中医药专家学术经验继承工作指导老师、柳州市中医肿瘤研究所所长、柳州市中医院肿瘤科主任医师、医学博士王三虎教授,学养深厚,经验丰富,多所创新,在长期的肿瘤实践中,既强调辨病论治,专病专方,又善于权衡中西医之长,衷中参西,擅长以小柴胡汤治疗肝癌及其术后诸多问题。我有幸随师临证,耳濡目染,感受颇多,现就其近年治疗肝癌的经验介绍如下。

1.中西并用 防治并重

王师认为,对于癌症而言,综合治疗是必由之路,防治并重是当务之急。现代医学对肝癌的治疗,诸如手术、介入、放疗、热疗等,主要着眼于肿瘤组织本身,侧重于解决已经形成的肿块,虽能解决一定问题,但由于对人体的整体情况重视不足,即使局部的肿瘤消失了,但产生肿瘤的环境并没有改变。而中医学则强调人体的整体机能,主要解决为什么产生肝癌的问题,釜底抽薪,消除产生肝癌的内环境。因此,只有中西医结合,才能充分发挥互补作用,达到最佳效果。

王师认为手术、介入等方法是肝癌治疗宏观战略的一部分,这也是整体观念在肿瘤临床的体现。恢复健康就是预防肿瘤术后复发的关键。而如何恢复健康,中医的思路广,方法多,优势明显。另外,癌前病变的治疗也非常重要,我国肝癌患者中HBV阳性率高达90%,大约70%是在肝硬化的基础上发展而来。如果不解决肝炎、肝硬化问题,复发就在所难免。只有积极干预,坚持用药,恢复脏腑气血的正常功能,使阴阳调和,才能达到长治久安的目的。

2.辨病正名,谨守病机

王师认为,“肝著”、“肝积”、“黄疸”、“积聚”、“鼓胀”、“癖黄”等与肝癌相关的传统病症名称,均不能体现肝癌的本质。病名是疾病的病因、病机、病位、病程、预后等特殊性的体现,所以,正名非常重要。在当今的条件下,能用中医传统病名如疟疾、肠痈、肺痿等指导诊疗的话,则直接用之。反之,则可借用现代医学病名。中医历代就有兼收并蓄、直接引进当代科学技术成果的优良传统,我们现在也不必强分中西。何况肝癌已经是《GB/T16751. 1—1997中医临床诊疗术语——疾病部分》标准病名。只有在肝癌的病名下,我们的研究才能深入,才能探究其基本病机、演变规律和有效方药等等。

王师认为,《内经》强调“谨守病机,各司其属”非常重要,基本病机常常是贯穿疾病始终的主要矛盾,抓住主要病机,就是抓住了根本。肝癌多因感受湿热毒邪,加之情绪不畅、饮食不节,脾胃受伤,以致湿热内生,肝郁化火,枢机不利,脾失运化,痰浊内生,升降失常,日久成毒挟瘀,瘀毒互结,积聚结块,而成肝癌。临床表现为右胁胀痛,或可及肿块,伴有纳呆,乏力,口苦,恶心,腹胀,腹泻,甚或黄疸,面色晦暗,鼻衄,腹大如鼓,吐血,黑便,下肢浮肿等。因此,肝郁脾虚,湿热蕴毒,枢机不利是本病的基本病机。

3.把握病程,详于辨证

王师从中医角度将肝癌分为:早期、中期、晚期的不同病程阶段。早期患者多在体检中发现,多有慢性肝炎病史,此期患者多可采用手术及介入治疗。中医面对的多是手术及介入以后的患者。即使有初诊患者也积极建议手术或介入的同时用中药。临床以口干苦,纳差,胸胁不适,大便干,舌红苔薄,脉弦为主症。病机为肝郁脾虚,枢机不利,邪毒积聚,正虚未甚,以小柴胡汤加味。来柳州市中医院近4年来,王师治疗本期患者1年以上者有十几个,最长者近4年。

中期患者多为手术或介入后复发,或失去手术治疗机会者,病程日久,邪气嚣张,正气亏虚已甚,表现为胁下痞块坚硬,形体消瘦,面色青黄或灰暗,或面色萎黄无华,精神不振,气力低微,纳差,食则腹胀,腹痛腹泻等。此时系毒结肝胆,正虚邪实,法当疏肝利胆,抗癌解毒,扶正祛邪。以王师自拟的软肝利胆汤加味:柴胡、黄芩、半夏、人参、垂盆草、鳖甲、丹参、夏枯草、生牡蛎、山慈姑、土贝母、元胡、姜黄、甘草、薏苡仁、茯苓、珍珠草、苏叶、田基黄、桃仁、穿山甲、鳖甲。

晚期多伴有肺、骨等转移灶,或肝功能持续异常、恶液质出现;腹水难消,白蛋白低下,又加反复抽取腹水或利水日久以致阴液亏耗,燥湿相混;或清热过度,脾阳受伤进而累及肾阳,以致阴阳俱损,正气大衰,症见大肉已脱,神情淡默,声低懒言,形体消瘦,臌胀水肿,口干不欲饮,形寒怯冷;而特殊之处在于患者往往表现为既有肝经热毒的口苦,舌红,眩晕,又有胃寒的喜热饮,遇生冷则胃脘胀满,畏寒,舌苔白等寒热并存的表现,而且难分难解,持续存在。表现为肝胆湿热与脾胃虚寒并存的寒热胶结之象;或湿热蕴毒,热入血分,症见消化道出血,发热,肝掌,蜘蛛痣。其治疗当以留人治病,扶正为主,祛邪为辅,以期提高生存质量,延长寿命。对于阴阳两虚,水停气滞,王师多选用自拟的保肝利水汤加味:半边莲、猪苓、柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣、鳖甲、穿山甲、生牡蛎、泽泻、茯苓、白术、厚朴、大腹皮、红参、黄芪、阿胶、附片、补骨脂、淫羊藿、干姜、麻黄等。肝胆湿热,脾阳不足以致寒热胶结者多选用柴胡桂枝干姜汤加减。湿热蕴毒,热入血分者多选用小柴胡汤合犀角地黄汤加减。

4.重视经典,创制新方

王师非常重视《伤寒论》、《金匮要略》、《神农本草经》等经典在肿瘤疾病当中的应用,根据《金匮要略》提出了“肺癌可从肺痿论治”1等新观点。而用小柴胡汤治疗肝癌,就是以《伤寒论》中的小柴胡汤加减法中“若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎”,《金匮要略 黄疸病脉证并治》“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤”等为理论依据。小柴胡汤仅用柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、甘草这常用的7味药,就有寒热并用,补泻兼施,和解表里,疏利枢机,恢复升降,通调三焦,疏肝保肝,利胆和胃等功能。适应证非常广泛,尤其与肝郁脾虚,湿热蕴毒,枢机不利的病机相当合拍。

当然,“古方今病不相能”,小柴胡汤也不是专为肝癌而设。所以,王师依据多年的临床实践,在此基础上创制肝癌主方——软肝利胆汤:柴胡12 g,人参12g,黄芩12g,垂盆草30g,半夏12g,夏枯草20g,生牡蛎30g,山慈姑12g,土贝母15g,鳖甲20g,丹参20g,元胡12g,姜黄12g,甘草6g。方中以柴胡、人参疏肝健脾为君药,黄芩、垂盆草清利肝胆湿热为臣药,半夏、夏枯草、生牡蛎、山慈姑、土贝母、鳖甲化痰解毒散结,丹参、元胡、姜黄理气止痛为佐药,甘草补中益气,调和诸药为使药。全方共奏疏肝健脾,清利湿热,化痰解毒,软坚散结之功。

对于肝癌晚期最常见的腹水难消之证,王师依据多年的临床实践,认为肝癌腹水的主要病机是肝郁脾虚,气滞水停,故在小柴胡汤基础上创制专方——保肝利水汤:柴胡12g,人参10g,黄芩12g,生姜6g,茯苓30g,白术15g,黄芪40g,半边莲30g,猪苓30g,泽泻20g,厚朴12g,大腹皮20g,半夏15g,鳖甲30g,穿山甲6g,生牡蛎30g,大枣6枚。方中以柴胡、人参疏肝健脾为君药,黄芩、生姜辛开苦降助柴胡疏理肝气,茯苓、白术、黄芪助人参益气利水共为臣药,半边莲、猪苓、泽泻、厚朴、大腹皮行气利水,半夏、鳖甲、穿山甲、生牡蛎化痰散结为佐药,大枣和中护胃为使药。全方共奏疏肝健脾,行气利水,软坚散结之功。

“软肝利胆汤”、“保肝利水汤”作为院内制剂,在柳州市中医院应用3年来,治疗患者500余人次,药性平稳,除治愈个案外,一般能够有效控制病情,防止复发转移,提高生命质量,延长寿命。建立了涉及国内24个省市区,长期用药的患者群。也充分体现了王师在治疗肿瘤时强调的“和缓建功”的思想2。王师认为肿瘤的治疗中如以除恶务尽之心一味地使用攻伐峻烈之品,往往加速病情进展,适得其反。故应立足于患者的整体情况,以人为本,以消除肿瘤为辅,达到带瘤生存的目的。

5.病案举例

案1

郑先生,52岁。广西柳州市民工。因黄疸10天,于2004年8月16日在柳州市某医院拟行肝癌切除术,术中发现肿瘤太大,无法切除,乃行肝门部胆管取癌栓术、左右肝管引流术。

术后诊断:1.原发性肝癌;2.胆管癌;3.胆管结石;4.慢性乙肝。于9月10日出院,服用肝泰乐等药物。

2004年11月18日初诊:形体消瘦,带胆汁引流管,声低气怯,两目微黄,食欲尚可,口酸,小便时黄,大便稀,舌红,苔薄黄,脉弦。

辨证:湿热成毒,壅结肝胆,邪胜正衰。

法当清利肝胆湿热,解毒抗癌,软坚散结,扶正驱邪。自拟软肝利胆汤加减。

药用:柴胡12g,黄芩12 g,半夏12g,红参12 g,田基黄30 g,垂盆草30 g,鳖甲20 g,丹参20 g,夏枯草20 g,生牡蛎30 g,山慈姑12 g,土贝母12 g,元胡12 g,姜黄12 g,甘草6 g。5剂,每日1剂,水煎分2次服。

2005年11月23日复诊,药后平稳。患者自述因医院告知来日无多,恐在柳州丧葬花费太巨,要求带药方回湖南老家。乃嘱原方带回,坚持服用,未必那么悲观。

2005年6月17日第3诊,精神气色判若两人,自述回家坚持服药后,病情日见好转,无明显不适,几如常人。2005年5月18~20日在柳州原初诊的医院复查B超、CT,肝胆脾胰未见异常。乃取出胆汁引流管。舌红苔薄,脉弦。恐死灰复燃,仍用原方7剂,巩固疗效。

2005年7月9日第4诊,无明显不适,为谋生而自行恢复原先工作。舌红苔薄,脉弦。乃小其剂,防止复发,小柴胡汤加味,药用:柴胡12g,黄芩12 g,半夏12g,红参10 g,田基黄30 g,鳖甲20 g,莪术12 g,姜黄12 g,甘草6 g。5剂,每日1剂,水煎分2次服。

其后续断来诊,以上方为主,每次7剂左右,偶以叶下珠、厚朴、大腹皮、白术、茯苓、薏米酌情加一二味。

2006年10月24日第30诊。健康如常,仍用上方。表示要尽经济可能坚持来诊以防复发。

2007年11月29日第51诊,至今距初诊已3年多,无明显不适,打工挣钱,每月2次,定时来诊,保持健康,预防复发。

按语:中药治愈肝癌、胆管癌肯定是极个别的例子。但偶然中有必然,只是希望这种偶然更多一些,帮助我们找出规律性的东西来,从而提高肿瘤治疗效果。

案2

韦先生,57岁。广西柳州市人。体检时发现原发性肝癌,2005年7月4日行肝癌切除术,术后病理诊断:肝细胞性肝癌。随后介入化疗1次。

2005年7月28日初诊:形体偏弱,面色萎黄,浑身无力,不欲饮食,大便偏稀,睡眠不好,舌质黄,苔稍黄中厚,有齿痕,脉弱。

肝功化验:总胆红素36umol/L,直接胆红素17.1 umol/L,谷丙转氨酶621U/L,谷草转氨酶340U/L,白蛋白34.1g/L,球蛋白33.6g/L,A/G1.0。

辨证为肝郁脾虚,积毒未尽。

以疏肝健脾,软坚散结为法,自拟软肝利胆汤加减:柴胡12g,黄芩12 g,半夏12g,红参10g,生姜6 g,甘草6 g,茯苓20 g,白术12 g,苍术10 g,猪苓15 g,麦芽12 g,内金12 g,穿山甲6 g。3剂,每日1剂,水煎分2次服。3日后复诊,症减,身痛,上方加防风6g,黄芪30g,叶下珠20g。7剂,每日1剂,水煎分2次服。

2005年9月10日第10诊,患者自觉精神好转许多,因骨髓抑制严重不愿意再进行化疗,全凭中医治疗。根据便稀,耳鸣,食欲不振,舌淡,苔白水滑,脉弱。

辨证属肝胆湿热与脾肾阳虚并见,兼有血虚。

当疏肝利胆,寒热并用,攻补兼施。仍以自拟软肝利胆汤加减:柴胡12g,黄芩12 g,半夏12g,红参10g,生姜6 g,甘草6 g,茯苓20 g,白术12 g,苍术10 g,猪苓15 g,麦芽12 g,内金12 g,穿山甲6 g,干姜10g,桂枝10g,补骨脂10g。每日1剂,配合成药益血生胶囊口服。

2005年10月10日第15诊,仍腹泻,舌有齿痕,脉弱。肝功化验明显好转:总胆红素9.6umol/L,直接胆红素3.5 umol/L,谷丙转氨酶95.8U/L,谷草转氨酶115.5U/L,白蛋白38.8g/L,球蛋白37.6g/L,A/G1.0。上方加乌梅12g,五味子15g。每日1剂。

2005年10月27日第19诊,大便已基本正常,食欲可,耳鸣减轻,略显乏力,面黄,又出现皮肤红疹瘙痒,腰以上明显,夜半尤甚,影响睡眠,舌淡胖,有齿痕,苔薄,脉弦。

辨证:脾虚湿盛风生,在不离辨病之主题的基础上,重视健脾安神,小柴胡汤加味:柴胡10g,黄芩10 g,半夏12g,党参10g,炙甘草6 g,茯苓30 g,白术12 g,苍术10 g,黄芪20 g,生龙骨15g,生牡蛎15g,酸枣仁20 g。每日1剂。后增加地肤子20g,白藓皮20g。

2005年11月18日第24诊,瘙痒消失,便稀,耳鸣,舌淡,苔白,脉弱。辨证属肝胆湿热仍在,肾阳虚大显。处方:柴胡10g,黄芩12 g,半夏12g,红参15g,炙甘草6 g,茯苓20 g,白术12 g,猪苓15 g,黄芪40 g,杜仲12 g,补骨脂12 g,菟丝子1210g,淫羊藿15g,骨碎补15g,枸杞子12g,当归12g。每日1剂。

2006年1月9日第36诊,自述40多天病情稳定,近日精神略差,头痛,食欲减退,舌淡,苔薄,脉数。考虑患者中医治疗已5个多月,病情有反复,建议住院复查。结果:谷丙转氨酶60.2U/L,谷草转氨酶74.5U/L,血红蛋白87g/L,甲胎蛋白24.5ng/ml。B超提示:1、肝弥漫性病变;2、肝内稍低回声——肝癌术后?占位?胸片提示:右第5肋骨腋段骨转移可能性大。患者及家属坚决拒绝进一步检查,要求出院保守治疗。继用上方减量,因便稀,耳鸣好转而停用温补肾阳药,并配合复方斑蝥胶囊口服。

2006年7月16日第76诊,坚持用药,病情基本平稳,食欲略增,眠差,腹胀。舌红,苔薄黄,脉弦。复查总胆红素21.7umol/L,直接胆红素9.8 umol/L,谷丙转氨酶110U/L,谷草转氨酶95U/L,甲胎蛋白6.2ng/ml。B超提示:肝右后叶可探及一大小约23X18mm的稍低回声区。辨证属肝胆热毒未尽,仍当清利肝胆湿热,调气机,健脾气。自拟软肝利胆汤加减:柴胡10g,黄芩10 g,半夏12g,红参12g,生姜6g,甘草10 g,茯苓30 g,白术12 g,薏米30 g,黄芪30 g,夏枯草30g,垂盆草30g,穿破石20g,鳖甲30g,厚朴10g,枳实12g。每日1剂。

2006年9月12日第91诊,渐趋康复,精神、气色、行动、食欲、睡眠、二便几如常人,舌淡,有齿痕,脉弱。湿热毒邪已退,肝气虚当补,取《内经》辛酸补肝,甘以健脾之意。药用:桂枝12g,细辛5g,乌梅10g,白芍12g,甘草6g,黄芪40g,红参12g,苍术12 g,白术20g,茯苓20g,薏米30g。每日1剂。

2006年10月28日第104诊,精神、气色、行动、食欲、睡眠、二便几如常人,舌淡,有齿痕,脉弱。继用上方巩固疗效。

2008年1月13日第206诊。无明显不适,正常工作。9个多月来,多次复查,B超未再提示以前探及肝右后叶稍低回声区,肝功、甲胎蛋白均在正常范围。

按语:本例病情变化较多,除以自拟软肝利胆汤加减、小柴胡汤加味疏肝利胆作为辨病主方外,依病情适时变化,健脾温肾补肝,软坚散结,寒热并用,攻补兼施,主次分明,进退有度,又赖患者主意坚定,不见异思迁,持之以恒,获得了较好疗效。

参考文献

1.王三虎.肺癌可从肺痿论治.中国医药报,2005,2,21,7

2.范先基,王星,王欢等.中医抗癌进行时.西安:第四军医大学出版社,2006

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