一、对病因病机的认识

脑肿瘤是指生长在颅内的各种肿瘤,分为原发和继发两大类。临床上,脑肿瘤中2/3为脑原发性肿瘤,1/3为脑转移肿瘤。

原发性脑肿瘤中最常见的为胶质瘤和脑膜瘤,分别占50%和20%。现代医学对于原发性脑肿瘤的病因,目前尚未完全清楚。

脑肿瘤在中医文献中见于“真头痛”、“厥逆”、“头风”、“脑鸣”、“瘫痪”等范筹。在病因病机上,王教授特别强调风寒、痰浊和髓海空虚。

风为百病之长,善行而数变,易袭阳位,而头为诸阳之会,诸邪入脑,多以风为先导。

即如《灵枢•九针》:“四时八风之客于经络之中,为瘤病者也”,就强调了风邪与肿瘤的密切关系。寒主收引,寒邪入中,则令血脉凝涩,气机不通,疼痛不已。

如《素问·奇病论》所谓:“人有病头痛以数岁不已……当有所犯大寒,内至骨髓,髓者以脑为主,脑逆故令头痛……病名曰厥逆。”风寒相伴,缺一不可,无风则寒邪难以深入脑髓,无寒则津液难以凝聚成积。痰浊阻络和髓海空虚是形成脑肿瘤的基本病机。无痰不成积,最虚之处便是留邪之地。

所以,脑肿瘤的产生是多种病因的综合作用。先天不足,后天失养,房事不节,劳脑过度,大病久病均可造成髓海不足。而饮食不节,劳倦太过导致脾虚生痰,痰浊乘虚入脑,或夹风寒入中,相互凝结,或情志压抑,气郁化火,肝阳化风,风火相煽,上冲于脑,导致清阳不升,浊阴不降,日久成积成块,盘踞于奇恒之腑,则发为脑肿瘤。

在脑肿瘤早期,风寒势猛,中期则有化热的可能,形成痰热胶固,更加影响气血津液运行,一方面脑髓得不到气血津液的足够润养,另一方面,气血津液不能正常敷布又变成新的痰浊,形成恶性循环,致使“燥湿相混”1这一矛盾难以解决。晚期则五脏六腑都受影响,颇难措手,多致神机化灭而阴阳离决。

二、选方用药经验

对于早期脑肿瘤,王教授常选泽泻汤与半夏天麻白术汤合方加味。取张仲景《金匮要略》治疗“心下有支饮,其人苦冒眩”的泽泻汤升清阳、降浊阴。常以泽泻30g,白术12g的比例作为治疗脑肿瘤所致眩晕的主药。取半夏天麻白术汤化痰息风,益气健脾,标本兼治。

头痛为主者,必加川芎、防风、细辛、川芎,《神农本草经》“主中风入脑头痛”,用20g~30g,取引药上行及“祛风先活血,血活风自灭”之意。防风为祛风之主药,《神农本草经》“主大风头眩痛”,已经提示防风在“真头痛”中的作用。细辛为祛风散寒之猛将,又能通窍止痛,不可或缺。病情顽固或不能手术而肿瘤较大者,加全蝎、蜈蚣、壁虎、僵蚕等熄风止痉通络。全蝎主入肝经,性善走窜,既平肝息风,又搜风通络,有良好的熄风止痉之效。《中华本草》记载全蝎对士的宁、烟碱、戊四氮等引起的惊厥有对抗作用;全蝎提取液有抑制动物血栓形成的作用;蝎身及蝎尾制剂对动物躯体痛或内脏痛均有明显的镇痛作用。蜈蚣提取物对士的宁引起的惊厥有明显的对抗作用;蜈蚣酯提取物腹腔注射对小鼠多种肿瘤有抑制作用。

中晚期脑肿瘤,往往属痰热胶结,气阴两伤,常选温胆汤合定志丸。此二方均出自《千金方》,温胆汤化痰热而性平和,定志丸人参、茯苓、远志、石菖蒲益脑髓,定神志。合方补泻兼施,冀效于常久。

人参是集扶正与祛邪于一身妙药,非它药所能比拟。如《伤寒论》中小柴胡汤、白虎加人参汤,《和剂局方》的人参败毒散,《伤寒六书》的黄龙汤等均是在有表邪或邪气在里的情况下用人参扶正祛邪之例。正如清代医家陈士铎谓:“邪之轻者不必用也,人之壮实不必用也。惟邪之势重而人之气虚,不得不加人参于攻药之内,非助其攻,乃补其虚矣,补虚则邪自退。”

现代药理研究证明,人参制剂以及人参不同药用部位所含的多种皂甙、人参多糖和人参挥发油均显示有抗肿瘤作用。实验还表明,人参除本身具有抗肿瘤作用外,也是抗肿瘤药的增效剂。还能降低抗肿瘤的放疗和化疗的副作用及毒性 。

此外,常加土贝母、山慈姑、胆南星、露蜂房化顽痰,酌加水蛭、土鳖虫活血化瘀,夏枯草、海浮石、海蛤壳、瓦楞子、穿山甲、鳖甲、生牡蛎等软坚散结。蛇六谷、蛇莓、积雪草、虎杖等现代药理证明对脑肿瘤有抑制作用的药物也酌情加用。

在化痰散结的同时,强调“燥湿相混”这一脑肿瘤形成、发展中的特殊病机,配以茺蔚子、女贞子、黄精、熟地、龟板等养阴之品。使用药既能切中病机,又能补弊纠偏,驱邪而不伤正。

三、典型病例

罗某,男,20岁,桂林工学院学生。因走路不稳两年多,视物成双3月余于2006年8月26日在广西医科大学附属医院行开颅肿瘤切除术。术后病理示:四脑室恶性室管膜瘤。术后放疗37次,出院3天后于2006年11月20日初诊:行动迟缓,反应欠捷,视物成双,体位性头晕,右半身无力,面黄,食可,大便可,记忆力下降。白细胞2.60×109/L,舌红苔薄脉弱。

辨证为痰浊上蒙,髓海空虚。

当升清降浊,补肾填精。泽泻汤合定志丸加减:

泽泻20g,白术10g,半夏12g,天麻12g,土贝母15g,山慈姑10g,石菖蒲10g,远志6g,红参10g,茯苓10g,龟板20g,鹿角胶10g,熟地30g,山茱萸15g,丹皮10g,山药20g,川芎20g,防风10g,夏枯草20g,蔓荆子12g,鳖甲30g。水煎服每日一剂。

2007年8月9日第15诊,续断服用上方,自觉诸症减轻。近一周鼻衄4次,颜面红斑,舌红苔黄脉弦。证兼血热妄行,当清热凉血,上方加黄连8g,水牛角30g,生地30g,丹皮12g,赤芍12g,白茅根30g,水煎服,每日一剂。连服12剂。

2007年10月15日,第18诊。服上方后未再鼻衄,步态不稳、视物成双、头晕等症状好转。但述服药欲呕,痰多,舌淡脉弱。痰浊上蒙,脾虚当虑。

温胆汤加味:半夏12g,陈皮10g,云苓10g,炙甘草6g,竹茹10g,枳实10g,生姜6g,乌梅5g,郁金12g,佛手12g,石菖蒲10g,细辛6g,远志6g,红参6g,黄芪30g,茯神12g,熟地20g。水煎服每日一剂。

2008年2月16日,第33诊。近一周2次鼻衄,咽喉异物感,口干,大便可,舌淡红脉细。证属余毒未尽,虚火灼络。当凉血止血,养阴清热,方用犀角地黄汤加味:水牛角20g,生地30 g,赤芍15 g,丹皮12 g,白茅根30g,槐花12 g,天麻12 g,牛子12 g,木蝴蝶10 g,射干12 g,杏仁12 g,桔梗10 g,甘草6 g,海浮石2 0 g,浙贝12 g,蝉衣10 g,胖大海10 g,元参12 g,鳖甲30 g,苏叶10 g,半夏15 g,茯苓20 g,穿山甲10 g。水煎服,每日一剂。

2008年3月10日,第35诊。鼻衄止,咽喉利,坐久腰痛,舌淡脉弱。病程日久,肝肾亏虚明显,当补肝肾,强腰膝,填精生髓。药用:独活12 g,桑寄生12 g,杜仲12g,狗脊12 g,龟板12 g,益智仁10 g,天麻10 g,白芍12 g,骨碎补30 g,熟地20 g,山萸肉15 g,姜黄12 g,石菖蒲6 g,远志6 g,半夏12 g,白术12 g,茯苓30 g。水煎服,每日一剂。

2008年6月10日,第43诊。以上方为主加减服用已3月,病情稳定,无明显不适。其间复查头颅磁共振未见复发迹象。效不更方,仍以上方随症进退。

2008年12月18日,第65诊。患者脑瘤术后坚持治疗2年余,走路不稳,复视等症状消失,生活质量良好。仍愿继续坚持用药,以巩固疗效,防止复发。

按:脑瘤术后患者的治疗有两大着眼点,一是预防复发,二是促进康复。但要达到这个目的,只有抓住主要病机,坚持用药,别无他途。

本案依据脑瘤术后的病史,结合行动迟缓,反应欠捷,视物成双,体位性头晕,记忆力下降等症状和以往对脑瘤基本病机的认识,辨证为痰浊上蒙,髓海空虚,以升清降浊的泽泻汤合补肾填精的定志丸加减取效。后据鼻衄,颜面红斑,舌红苔黄,加用犀角地黄汤,依据服药欲呕,痰多,舌淡脉弱,用温胆汤,以及坐久腰痛的独活寄生汤等,均在痰浊阻络和髓海空虚这一主要病机的基础上灵活施方,所以,初步达到预防复发和促进康复的目的。

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