杨某,女,57岁,2012年6月6日初诊。

主诉:反复发作尿频、尿急、尿热痛伴小腹隐痛2年余,加重半年。

病史:2年来,患者一直困扰于尿频、尿急、尿痛等症,曾就诊于多家医院和诊所,多被诊为泌尿系感染,多方治疗罔效。去年10月份,在某医院诊为腺性膀胱炎而施行手术治疗,手术后,症状不仅没有减轻,而且逐渐加重。近半年来,每月都要静脉点滴头孢类及左氧氟沙星等抗生素治疗10天左右,疗效也不太好,自述痛不欲生。求治。

刻诊:尿频、尿急,不分昼夜,10~20分钟一次,尿道灼热疼痛,排尿不畅,小腹胀、隐痛,心烦易怒,焦虑。3天前患感冒,头痛,畏冷,动辄出汗,口不苦,口微渴有热感,手心热,纳可,大便可,小便黄。舌暗,舌体胖大,苔微黄滑腻。脉细数,寸浮关尺滑。尿检:蛋白(–),白细胞9个/HP。隐血(

脉证解析:头痛,畏冷,动辄出汗,脉寸浮,为太阳中风证。

尿频、尿急,排尿不畅,为淋证,此属于小便不利,六经都有。而在此案中因有尿道灼热,小便黄,口渴有热感,手心热,心烦易怒,焦虑,脉滑数,属于热淋,为阳明病。下焦里湿热证。

尿频,舌体胖大,苔滑腻,脉细,为太阴病,水饮内停。

尿血(隐血

六经辨证:阳明太阴太阳合病。

病机:下焦水热瘀血结聚不通。营卫不和。

治疗:猪苓汤合桂枝加芍药汤:猪苓30g,茯苓30g,泽泻30g,阿胶(烊化30g,滑石30g,桂枝20g,赤芍40g,炙甘草15g,生姜20g(切片),大枣8枚(切开)。5剂,日1剂,水煎分3次服。

嘱其停止静脉点滴任何抗生素等药。

二诊:患者说,服1剂药后,当夜尿频、尿急症状就有所减轻。5剂药服完诸症明显好转,治病的信心倍增。感冒头痛出汗已经痊愈。仍有排尿不畅及尿道热痛。舌暗,舌体胖大,苔黄滑腻,脉滑。

六经辨证:阳明太阴合病。

病机:下焦水热瘀血结聚不通。

治疗:猪苓汤合当归贝母苦参丸:猪苓30g,茯苓30g,泽泻30g,阿胶(烊化)30g,滑石30g,当归20g,土贝母20g,苦参20g。5剂,日1剂,水煎分3次服。

三诊:患者说,服药后,诸症都在持续减轻。后来就在二诊方的基础上个别调整药量,又服药20剂,2年多的顽疾基本解除,患者非常感谢。

六经方证病机辨析思路

该案就是阴证阳证并存,阳明太阴互有关联,而与太阳病关联不大,依据病机合方治之。

腺性膀胱炎是指泌尿系感染、梗阻、结石等慢性膀胱刺激因素引起膀胱黏膜上皮化生所引起的良性病变。临床症状比较复杂,多表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难、肉眼或镜下血尿等症状。西医多是以药物治疗或手术对因或对症治疗,疗效并不尽如人意。

该案患者重点证候为尿频、尿急、尿痛,排尿不畅伴小腹胀痛,关键病机就是下焦水热瘀血结聚阻滞于膀胱,为阳明太阴合病。

血分病属于太阴病的范畴。因为,血乃水谷之精微所化,其生成在于中焦,中焦为太阴所属。该案淋证尿血的病机就是阳明热伤及太阴血分。

一诊时,患者还有外感表证,因为里证比较急迫,所以没有先解表后攻里,而是采取了表里双解的治法。

一诊辨证有太阳中风证又伴小腹胀痛。此小腹胀痛为下焦水热互结并伤及血分,气化不利,气机不畅而致,故以猪苓汤为主,清热利湿,化饮止血,利尿止痛。

《伤寒论》第223条说:“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”猪苓汤方证病机为阳明水热互结,津血受损,与该案证候病机相应,所以一诊主用猪苓汤清水热瘀血结聚。

猪苓汤是太阴阳明方,有清热化气、养血利水的功能,药仅五味,但用药精当,配伍严谨,方中多是甘寒的药,能清热利水,又能养血,是通过利水而使热消,所以对于湿热互结的病证,能起到清热化气,渗利水湿而不伤阴,养血生津而不敛邪的良效。

猪苓汤临证多用于小便不利或淋沥、口渴欲饮的证候。对泌尿系感染、尿路结石、肾盂肾炎等症,凡辨证属于气化失司,水(湿)热互结,津血受损的,疗效都很好。

合桂枝加芍药汤,一是以桂枝汤调和营卫;二是加大桂枝汤中芍药的量,可起到表里双解的作用,可治腹痛,还利水。白芍可解表,又可清里热,利小便,除血痹而止腹痛。《本经》说芍药“主治邪气腹痛,除血痹……利小便”。

《伤寒论》第279条说:“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”桂枝加芍药汤方证病机为营卫不和,阳明里热兼夹太阴水饮血痹。

二诊时,太阳病罢。因患者病久,下焦湿热夹瘀结滞较重,致使病证寒热错杂,排尿不畅且尿道热痛,缠绵难愈,所以合当归贝母苦参丸,以加强清热活血通淋止痛之力。

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中说:“妊娠,小便难,饮食如故,当归贝母苦参丸主之。”小便难就是尿痛艰涩不畅,一般都是寒热错杂的厥阴病,病机重点就是下焦湿热瘀血毒邪蕴结。

当归贝母苦参丸这个方子很好,不论男女,凡严重的小便困难、尿道热痛者皆可据证应用。

作者:毛进军

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