咳喘(一)

【原文】

周某,女,57岁。1989年9月6日初诊。咳嗽二十余日,痰多而黏稠,汗出微喘。患者平素大便偏干,四五日一行。今者咳甚之时,反见大便失禁自遗。问小溲则称频数而黄。舌红,苔滑,脉来滑数。

【研读】

从医案描述中看出,患者目前的症状已不单单是咳嗽了,且痰多而黏稠了,还出现了汗出微喘及咳甚之时大便失禁自遗的症状。那么,这个喘及大便失禁从哪里而来呢?

若是单看汗出而喘,《伤寒论》中主要有四个条文涉及:

1.《伤寒论》第63条:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”此条文说的是,麻杏甘石汤证的汗出而喘为邪热在肺(邪气入侵之时,肺中已自蕴热,发汗之后,其邪不从汗而出于表者,必从内而并于肺)。

2.《伤寒论》第34条:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄连黄芩汤主之。”此条文说的是,葛根黄连黄芩汤证的喘而汗出为邪热陷入胃肠,所以除了喘而汗出外,还有利遂不止的症状。

3.《伤寒论》第43条:“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏仁汤主之。”《伤寒论》第18条:“喘家作桂枝汤,加厚朴杏仁佳。”这两个条文说的是,桂枝加厚朴杏仁汤证的汗出而喘为病邪仍在表(太阳病经误下,无结胸、下利诸变,但微喘,知其里未受病,而其表犹未解)。此病邪为风寒之邪,与热无关。

4.《伤寒论》第208条:“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泻下。”此条文说的是,阳明病也有汗出而喘的症状,若此汗出而喘伴有腹满及潮热,且大便已硬,乃胃肠的实热已成,可以用大承气汤攻里;若汗多、发热、恶寒,说明表未解,不可用承气汤;若腹大满不通,也可先用小承气汤,注意不可泻下太过。

总结以上几个条文,发现汗出而喘的原因有四:

表有热邪壅肺。

热邪从表陷入胃肠。

风寒之邪在表。

燥热之邪在胃肠。

从患者小便频数而黄的症状来看,其病邪已入里,与表无关。《伤寒论》第56条:“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者必衄,宜桂枝汤。”从这个条文推论出,若小便不清,知邪已不在表,入里也。说明此症状也不是风寒之邪在表,当排除桂枝加厚朴杏仁汤证。

再看,患者素来大便干,四五日一次,却没有腹部是否胀满、全身是否潮热的描述,姑且假设患者没有腹胀满、潮热的症状,那就应该排除阳明实证之燥热在胃肠的大、小承气汤证了。但如果患者大便秘结又伴有腹胀满、潮热等阳明燥实证的症状,那就是大、小承气汤证了,这一点需要注意。

结合患者小便的颜色(频数而黄)及脉象(脉来滑数)、舌象(舌红)来看,其病邪为热邪。这样看来,麻杏甘石汤证与葛根黄连黄芩汤证更接近患者的症状。然而,从患者咳甚则大便失禁自遗的症状来看,说明热邪已不单单是在肺了,而是下移波及到了大肠。《素问·咳论》指出:“五脏之久咳,乃移于六腑……肺咳不已,则大肠受之,大肠咳状,咳而遗矢(古同“屎”,粪便)。”以此看出,葛根黄连黄芩汤证更符合患者的症状。

综合以上分析,此患者的治疗可以分为两个部分,先解决患者汗出微喘的问题,用葛根黄连黄芩汤化解热邪陷于大肠引起的喘而汗出兼大便失禁的症状;再解决患者咳嗽痰多黏稠的问题,若前方服用后,还有咳嗽等热邪在肺的症状,再用麻杏甘石汤化解。相反,如果没有咳嗽等热邪在肺的症状,则不能用麻杏甘石汤,需根据实际情况辨证后才能施治。

【原文】

证属热邪犯肺,肺与大肠相表里,下联于肠,迫其津液,使其传导失司,则见失禁之象。治以清热宣肺止咳为要。处方:麻黄5克,杏仁10克,炙甘草6克,生石膏30克,芦根30克,葶苈子10克,枇杷叶15克,竹茹15克,苡米30克。服药七剂,咳嗽之症大减,遗矢之症已愈,口又见干渴,大便转为秘结。乃与宣白承气汤:生石膏20克,杏仁10克,瓜蒌皮12克,大黄2克,甜葶苈10克,花粉10克,枇杷叶10克,浙贝10克。三剂而病愈。

【研读】

医案中医生开出的第一方是麻杏甘石汤,并在此基础上加了芦根、葶苈子、枇杷叶、竹茹、苡米。服用后又见口干渴,大便转为秘结,所以又开了第二方宣白承气汤,此为《温病条文》中的方剂。

医案中,医生的辨证为热邪在肺,谓肺与大肠成表里,因此牵连到大肠,所以用的是麻杏甘石汤加减。可是如果热邪不下移,又是如何牵连到大肠的呢?这不是一句“肺与大肠相表里”就能解释得通的。再者,既然牵连到大肠,大肠又属阳明,说明热邪不单在肺,也在阳明。还有,患者素来大便干,四五日一次,说明其胃肠本来就有问题,所谓虚者邪凑之。而麻杏甘石汤仅治热邪在肺,不管阳明(胃肠)的事。这恐怕也是患者服用了麻杏甘石汤后,“口又见干渴,大便转为秘结”,未能痊愈的原因吧。

所以,笔者认为,就治疗而言,葛根黄连黄芩汤更加适合患者。

以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》

咳喘(二)

【原文】

柴某,男,53岁。1994年12月3日就诊。患咳喘十余年,冬重夏轻,经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”,或“慢支并发肺气肿”,选用中西药治疗而效果不显。就诊时,患者气喘憋闷,耸肩提肚,咳吐稀白之痰。每到夜晚则加重,不能平卧;晨起则吐痰盈杯盈碗。背部恶寒。视其面色黧黑,舌苔水滑,切其脉弦、寸有滑象。

【研读】

患者的咳喘之症已经很久了,十余年,且冬天重、夏天轻,发作时气喘憋闷,耸肩提肚,咳吐稀白之痰,这说明了什么?

说明患者体内有伏饮。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身 剧,必有伏饮。”饮为水饮,稀清者为饮,稠浊者为痰。伤饮之病,留而不去,为留饮;伏而难攻,为伏饮。伏饮者,乃留饮膈上,伏而不出,发作有时也。或于秋冬或感春风则病情加重,发作时必喘满咳吐痰盛,感受风寒则背痛腰疼,严重时则咳喘、目泣自出且振振身动(患者耸肩提肚)。

再结合患者面色黧黑、舌苔水滑、脉弦的症状,更加说明该患者的咳喘与水饮有关。这里需要注意的是,脉双弦者,寒也;脉偏弦者,饮也。但是,该医案未详细描述患者的脉象到底是脉双弦,还是脉偏弦。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮;饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮;咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”结合患者“每到夜晚则加重,不能平卧”的症状,知其咳喘当属支饮的范畴。而支饮在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中涉及的方证有:

1.“支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。”

此条文中的“胸满”应为“腹满”,厚朴大黄汤主治的支饮腹满乃饮在胃家也,所以此支饮必有大便不通的症状。而此医案并没有大、小便症状的描述。

2.“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。”

此条文讲的葶苈大枣泻肺汤主治的支饮乃饮在肺也,所以必有咳喘无法入眠的症状,与医案中患者的症状相似。然患者的脉象为弦,“肺饮不弦,但苦喘短气”,讲的是肺有水饮则脉象不弦,也就是说脉弦说明水饮不在肺。

3.“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”

此条文讲的木防己汤主治的支饮乃饮在膈间,其主要症状为心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧。与患者的面色黧黑的症状虽相似,不过患者的脉象为弦。

4.“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”

此条文讲的泽泻汤主治的支饮乃饮在心下,其主要症状必有头晕目眩,然此患者并无此症状。

5.“咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之”。

此条文讲的小青龙汤主治表寒不解,内动水气,遂为停饮作咳之证。水聚得寒为饮,水聚得热为痰。此支饮乃表之寒邪侵扰内之水气而成,内之水气为“心下有水气”。《伤寒论》第40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”

从以上这5个方证中看出,厚朴大黄汤证、葶苈大枣泻肺汤证、木防己汤证、泽泻汤证分别为胃家、肺、膈间、心下本身有饮,与寒无关。而小青龙汤证似乎更为合适,因患者有“背部恶寒”的表证,且发作是冬天重夏天轻,说明患者的饮跟外来之寒邪有关。以此辨证该患者目前为小青龙汤证。

这里需要注意两个问题:

1.如果该患者的喘咳伴有烦燥的症状,则应该用小青龙加石膏汤。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰:“肺胀,咳而上气,烦燥而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。”

2.小青龙汤的药效发散力大,虚人误服,可能出现手足厥冷,气从少腹上冲胸咽,其面翕热如醉状等症状,如果出现了怎么办呢?

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》有以下几段详解:

“青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从少腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。”

“冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛,以治其咳满。”

“咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也,服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也;支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏,以去其水。”

“水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。”

因此,服用小青龙汤应中病即止,不可久服。一旦病情缓解,即改用苓桂剂类以温化寒饮。此即《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所说“病痰饮者,当以温药和之”的精神。

【原文】

断为寒饮内伏。上射于肺之证。为疏小青龙汤,内温肺胃以散水寒。麻黄9克,桂枝10克,干姜9克,五味子9克,细辛6克,半夏14克,白芍9克,炙甘草10克。服七剂而咳喘大减,吐痰减少,夜能卧寐,胸中觉畅。后以《金匮》之桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法治疗而愈。

【研读】

该医生开出的正是小青龙汤方,后以桂苓五味甘草汤收尾。

以上医案原文选自《伤寒名医验案精选》

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