S老太,85岁,2020年7月23日初诊。

体貌:个小羸瘦,面黄肤枯,肌肉萎缩,驼背,身高155厘米,体重47公斤。

主诉:呼吸困难,胸闷气短乏力几十年加重3个月。

现病史:患者为退休的弹棉花工人,有慢性阻塞性肺气肿史、心脏瓣膜病史、心功能不全史几十年。每因“呼吸困难,心慌胸闷气短”住院,常服西药维持。3个月前复因“呼吸困难、胸闷气短乏力”住院十五天缓解出院,出院带药为:阿伐他汀钙、单硝酸异山梨酯片、噻托溴铵粉雾剂等。坚持用上药三个月,症状仍无明显改善,经介绍来诊。

刻诊:搀扶入诊,走路缓慢,张口呼吸,呼吸浅促,面色萎黄,神疲乏力,动悸,汗出,胸闷气短,不咳嗽不吐痰未哮喘。诉在家开着空调电扇还需拿小扇子不停地扇,感觉烦热、呼吸困难、吸不进气,咽喉部堵塞感,泛酸烧心感。晨起口苦口粘,时吐涎沫。一天需要多次口含桂圆干方觉舒服。纳呆,进食哽噎感。平素大便两三天一次,干结如栗状,常需用开塞露方解。入睡困难,眠浅易醒。耳背,戴有助听器。

查体:唇暗紫,舌质淡嫩,舌尖有瘀斑,舌面湿润有裂纹,无苔,舌下瘀脉。脉结代,细弱,快慢不等,每分钟约66次,血压90/60mmHg。手心热,腹软,无压痛。双小腿皮肤发暗、干枯、起鳞屑、无浮肿。

中医诊断:虚劳,肺痿。

拟方:炙甘草汤加味。

处方:炙甘草15克 麦冬20克 生地20克 阿胶6克 (打粉、烊化分两次服) 肉桂10克 火麻仁15克 党参15克 炒山药20克 (生姜3片红枣10个自备) 7剂,每日一剂,水煎后分两次温服。

7月31日第二诊,诉药好喝,服药第二天即感觉呼吸困难改善,胸闷气短减轻。大便顺畅、软便,一天一次。食欲好转,进食哽噎感减轻。人也较前精神,已能自己煎药,动悸汗出减轻。脉仍细弱,但较前有力,偶有早搏,血压110/70mmHg。舌质嫩红,舌尖瘀斑减少,舌面润无苔。下肢皮肤色暗枯干好转,鳞屑减少。服药第四天自行停用所有西药。原方不变,7剂继服。

8月9日第三诊,诸症进一步好转,呼吸困难、胸闷气短明显改善,自觉呼吸顺畅多了,已不用扇小扇子。咽部堵塞感轻微。饭量增加,泛酸烧心减轻,已能吃软的馒头,睡眠改善。舌质较前红润,舌尖瘀斑消失,脉律已整齐,每分钟约72次,较前有力。血压110/70mmHg。下肢皮肤干燥好转,脱屑减少,一诊方7剂继服。

2020年8月18日电话回访,诉已停药两天,暂时还好,呼吸顺畅,也没有明显心慌,食欲大小便都还好,想停药歇歇,若有明显不适再诊。

按 语

1、《伤寒论》:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”

2、《金匮要略》:“治虚劳不足,汗出而闷,脉结,心悸,行动如常,不出百日,危急者十一日死。”

3、《金匮要略》:“治肺痿,涎唾多,心中温温液液者。”

4、患者高龄,有多年的慢性阻塞性肺气肿史、心脏瓣膜病史、心功能不全史,羸瘦,肤枯,脉结代,心动悸,血压低,呼吸困难,胸闷气短,神疲乏力,烦热,纳呆,口中涎唾多,泛酸烧心,大便干结,炙甘草汤方既对人亦对病,方证颇为相应,故疗效既快又好,对改善整体营养状况也颇为有效。

5、因患者食欲不振,干瘦加山药。山药可平补肺、脾、肾之真阴。

6、炙甘草汤原方中有清酒,现代多用黄酒代,柯韵伯说“地黄麦冬得酒良”。也有认为“黄酒是不可忽略的药物”,“炙甘草汤方效与不效在于药物剂量与是否用酒有关”;读前贤案也有不加酒,且药量也并不大而获奇效者。本案未加酒,效果依然良好,亦未现食欲不振、腹胀等不适。

作者:何丽霞

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