1 从一个案例说起

对炙甘草汤证的再认识

郑州市中医院/苗治国

再次见到头晕心慌的高老太太,已经是十年以后了,她差不多是所有病人中我印象最为深刻的一个,首先是因为她是十年前我刚到市中医院时门诊治疗最成功的炙甘草汤证患者,干瘦、心慌,头晕晕的没法走路、行走不稳感;其次是老太太家在东北,抽烟抽了几十年;第三是因为她是黑龙江人,因为头晕心慌,回不了老家,没法坐火车或者飞机;第四是当时给开的药比较贵,因为有阿胶,7副药近300元,但是第二次来的时候笑逐颜开,说吃了两副就不晕了,还在五一假期坐飞机回了趟老家。

这次还是头晕,说近几日心慌严重,不想吃饭,大便偏干,平时容易生气,到门诊测血压130/70mmHg,因为有以前的经验,考虑为炙甘草汤证,阿胶太贵,就换成了龟甲,平时容易生气,加了远志、合欢皮、郁金,处方:炙甘草20g、大枣15个(掰开)、火麻仁15g、生地黄30g、熟地黄30g、党参15g、干姜10g、桂枝15g、龟甲10g、麦冬20g、神曲30g、鸡内金15g、合欢皮30g、郁金15g、远志10g,七副,服用一周,效果不佳,仍然头晕,考虑体质虽然属于阴虚,但此次舌苔黄腻,头晕,不想吃饭,以痰热为主,转方为黄连温胆汤合半夏白术天麻汤加四逆散,处方为:柴胡10g、枳壳15g、炙甘草10g、黄连10g、黄芩10g、清半夏20g、陈皮10g、天麻6g、白术20g、茯苓15g、党参15g、麦冬15g、神曲30g、鸡内金20g、生姜3片。6剂,服用后症状迅速缓解。

反思这个病例,有两点值得吸取教训,1、过度依赖既往成功而形成思维定势,第一次因为时间太久没有留下病例资料,但是回忆起来应该舌苔没有这样的黄腻,有头晕心慌明显,但没有不想吃饭这样的症状。2、对于患者舌苔黄腻这样的能反应主要病因的舌象视而不见,忽略了重要信息。

“心动悸,脉结代者,炙甘草汤主之”,黄煌老师应用炙甘草证的体质特征为形容枯槁、羸瘦,多见于老年人、出血,长期营养不良或者极度疲劳,这样的经验弥足珍贵,如果没有这样的舌象,而是表现为舌红或者淡红,舌苔少,这个老太太确实是个炙甘草汤证,效果也非常好。但是,反过来,心悸头晕,羸瘦体质,未必一定是炙甘草汤证,有时候,也有温胆汤和半夏白术天麻汤等方证的可能。

2 方证

炙甘草汤又名复脉汤,在《伤寒论》中主治“伤寒,脉结代,心动悸”。《金匮要略》载《千金翼方》的主治是“治虚痨不足,汗出而闷,脉结代,行动如常,不出百日,危急者十一日死。”《外台》的主治是“治肺痿涎唾多,心中温温液液者。”其方名和主治都不统一。对于仲景的方名而言,以药名作为方名的情况多是小方,如甘草干姜汤,芍药甘草汤、干姜附子汤等。而本方是一张九味药的大方子,不合仲景方名之常例。仲景以药名方,皆方中之主药,其用量也相对要大。但本方炙甘草的量并非最大,只用四两,而生地黄用量却独大,用一斤。由此可见,复脉汤的方名更适合本方。另外,《伤寒论》的条文是否存在脱简,也是一个值得考虑的问题。对此,清代经方家莫枚士也有独特的看法。他在《经方例释》说“疑经文本当云:伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之,复脉汤亦主之,且二方互可并治。”并举两个例子来证明。一是《伤寒类要》以一味甘草治疗伤寒脉结代,心动悸。二是《千金》以一味甘草治疗肺痿涎唾多,心中温温液液者。莫氏的观点值得重视。

本方证临床表现虽较复杂,但以阳气及阴血不足为基本病机变化。

心主血脉。心气旺盛,阴血充沛,则心搏有力,节律规整,脉象亦平和有力。若心气虚弱,尤力鼓动血脉,脉气不相接续,则脉来或结或代,至数不齐;阴血不足,血脉无以充盈,心失其养,则心悸不宁;气血两虚,形休失于温养,则虚羸少气;舌为心之苗,心之气血虚少而无以奉养,故舌光少苔或质干瘦小。

本方所治之虑劳肺痿,乃久咳伤肺,气阴耗损而成。肺气虑弱,气逆于上,故咳嗽气短;津液失布,故多唾涎沫;肺气不足,卫气亦弱,腠理不密,故自汗不已;阴血不足,形体失充,神明、清窍、形休皆失其养,故虚烦不眠,咽干舌燥,形休消瘦,大便干结;阴虚热扰,迫津外泄,故寐则汗出;脉来虚数,亦为气阴不足之象。

3 药证

广东岭南经方名家黄仕沛老师对此方的解读颇具法眼,他认为:

此方可以说是桂枝汤的衍化方。即桂枝去芍药汤,更加人参、生地黄、麦冬、阿胶、麻仁,连同清酒合共十味,在仲景方中堪称大方。动静结合,阴阳兼备,气血双补,面面俱到,剂量特重,用得恰当,每收奇效。临床应用时,如非明显真阴亏竭之象,无须去参、桂、姜、枣。

此方尤应着眼的是生地黄、炙甘草、桂枝、清酒四药。汉代未有熟地黄,仲景书中所载干地黄,应是现今之生地黄,如肾气丸、胶艾汤等,而所载生地黄,应是现今之鲜生地,如炙甘草汤、百合地黄汤、防己地黄汤等。鲜生地难觅,唯以生地代之。本方虽以炙甘草为名,但方中生地黄(鲜生地)重用达一斤,故本方应以生地黄为主药。按柯雪帆氏考证,汉之一两约折合现今15.6g计,一斤相当于现今之249.6g。日三服,每服亦为83.2g。常用量是30~90g。

炙甘草之用量亦为仲景方中用甘草之重者,仲景方用甘草多为二三两,本方与芍药甘草汤、甘草干姜汤等均为四两,其养液之功亦不可忽视。

大枣用量三十枚,亦为众方之首。仲景当归四逆汤用二十五枚,桂枝汤等方多用十二枚,曾称量过十二枚大枣约50g,三十枚则约为125g矣。

桂枝则为仲景治悸之要药,乃本方不可缺少之品。本方为桂枝去芍药汤衍化而来。《伤寒论》第21条:“太阳病下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”促脉者,数而时止也,胸满者即含悸之意。刘渡舟认为:“在临床上,对胸闷、心悸、咳逆等证,凡属阴寒邪盛,胸阳不振者,用桂枝去芍药汤或再加附子颇有疗效。”可见炙甘草汤为桂枝去芍药汤加味在情在理。后世加减复脉汤为本方去参、桂、枣、姜,并加芍药。或再加味而成一甲、二甲、三甲复脉及救逆汤、大定风珠等。作为纯养阴液尚可。要治“心中震”“脉细促,心中憺憺大动,甚则心中痛”,无异痴人说梦,徒有“复脉”之名,而无“复脉”之实矣!仲景以复脉汤治心动悸已考虑阴液不足,故方中配以大队养液之品。设若阳虚、水气等悸,自会配以附子、茯芩等。如桂枝去芍药加附子汤、真武汤、五苓散、苓桂术甘汤等。姜佐景曰:“若疑生地为厚腻,桂枝为大热,因而不敢重用,斯不足与谈经方矣。”

本方水酒同煎是仲师首创之煎煮法,不可忽视。论中曰:“上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服。”按历代注家均谓:“清酒通经。”柯韵伯则曰:“清酒引之上行。”但细观仲师之地黄方,如胶艾汤亦与酒同煎,然胶艾汤乃止血方,无须通经,更无须引药上行,可见伤寒注家常落臆解俗套,非仲景原意也。试想药与酒同煎,汤成则酒味俱挥发殆尽,何以通经、上行?近人解释此方用酒同煎是起“溶媒”作用,有利于地黄、麦冬等有效成分析出,应为仲师本意也。清酒,注家多谓酒之清者,酒之浊者为白酒,故清酒应属黄酒,如花雕之类。汉时未有蒸馏酒,故不应用高粱酒类。按近人刘渡舟谓“一升合198.1毫升”,柯雪帆则谓“一升合200毫升”,本人曾测量过,普通饭碗一碗水约为175mL。本方以清酒七升,即约1400mL,差不多3斤矣,水八升即约1600mL,约十碗水。煎成三升(600mL)。姜佐景谓:“吾师生之用本汤,每不用酒亦效。”大多医者认为不用酒,效果较差,我等观察亦然。故病重者大多加酒。

关于复脉汤,黄煌老师认为本方的的最初很有可能是古代的–张军医用方。是用于那些在战场上受伤后造成大出血的士兵们的。大量的出血,也同样可出现脉结代、心动悸。方中用大剂量地黄和阿胶就是为了止血。这一点从内补当归建中汤的条文中可以看出:“若去血过多,崩伤内衄不止,加地黄六两、阿胶二两。”黄土汤和胶艾汤都主血证,也都用地黄阿胶,由此类推,可知本方也应主治血证。桂枝甘草取桂枝甘草汤治悸之意。有形之血不能速生,当补以无形之气,人参之用义该如此。大出血致使肌体极度衰弱,故又配合大剂麦冬、麻仁、大枣。为防补药滋腻碍胃,故配生姜。在没有输血补液的古代,这的确也是一首对证之方了。徐灵胎在《兰台轨范》中也认为本方“治血脉空竭”,诚可谓是独具慧眼。

汉方医学认为本方用于虛性之心机能亢进者。即气血皆衰,邪气逆动,心下急迫,心动悸,或脉结代者。上焦心肺俱虚,虚则内热增,胸间失润。结脉由代偿性期外收缩引起,代脉由房室不完全传导阻滞所致。故本方多用于肠伤寒、肺炎等热性病之高热,动悸,虚烦不眠,脉结代以及心脏瓣膜病、心悸亢进、不整脉(心律不齐)、心内膜炎、交感神经紧张症、高血压症、巴塞杜氏病、产褥热、胃溃疡、肺结核、喉头结核、真性臭鼻症等。

4 补充

炙甘草汤由东汉著名医家张仲景所制,用治“伤寒脉结代,心动悸”,故又名“复脉汤”。唐·孙思邈通过临床实践观察,对本方主治证候病机及临床表现又作了进一步阐述,明确指出本证由虚而致,临床表现为“虚劳不足,汗出而闷,脉结心悸,行动如常”《千金翼方》。王焘根据本方组成药物可补益肺之气阴,提出扩大其治疗范围,用于“肺痿涎唾多,心中温温液液者”《外台秘要》,王氏此说尽管后世附合者甚众,但付诸实践者并不多见,本方主要还是因其补虚复脉擅治脉结代、心动悸之证而名世及沿用至今:炙甘草汤为仲景补益虚损之名方,也是方剂学史上较早的补益方剂,对后世补益方剂的组方配伍产生了较为深远的影响,因而《医学入门》云“一切滋补之剂,皆自此方而变化之者”(录自丹波元坚《金匮玉函要略述义》),故本方又堪称补法之滥觞。清·吴瑭结合温病病机特点和治疗的需要,减去方中桂、姜、参、枣之温,加入酸寒之白芍滋阴敛液,使气阴(血)并补之剂一变而成为滋阴专方一加减复脉汤,用于“温热病后期,邪热久羁,阴液亏虚”,又以此为基础稍事加味,创制了“一甲复脉汤”、“二甲复脉汤”、“三甲复脉汤”、“大定风珠”等一系列滋阴生津,柔肝熄风的名方。鉴于本方对于后世滋阴生津法运用的影响,故而又有“滋阴祖方”之誉。

前贤选注:

丹波元坚:此方,仲景滋阴之正方,而《千金冀》文出于仲景,必有其征,故宋人取附于此也。《医学人门》称一切滋补之剂,皆自此方而变化之者,其言为当:盖此方炙甘草为君,生姜、大枣为臣、地黄、麻仁、阿胶、麦冬为佐,专以滋阴润燥为务,然惧其粘腻凉湿,不利中土,故人参、桂枝为使。更用清酒,并以救护元阳,旁宣达诸药之力,与肾气丸之桂、附,救肾中之阳,其趣似异而实同。如后世滋阴诸方,徒裒合群队凉润之品,诚非知制方之旨者矣。”(《金匮玉函要路述义》卷上)

张锡纯:“炙甘草汤之用意甚深,而注疏家则谓方中多用富有汁浆之药,为其心血亏少,是以心中动悸以致脉象结代,故重用富有汁浆之药,以滋补心血,为此方中之宗旨。不知如此以论此方,则浅之乎视此方矣。试观方中诸药,惟生地黄(即于地黄)重用一斤,地黄原补肾药也,惟当时无熟地黄,多用又恐其失于寒凉,故煮之以酒七升、水八升,且酒水共十五升,而煮之诚去十二升,是酒性原热,而又复久煮,欲变生地黄之凉性为温性者,欲其温补肾脏也。盖脉之跳动在心,而脉之所以跳动有力者,实赖肾气上升与心气相济,是以伤寒少阴病,因肾为病伤,遏抻肾中气化不能上与心交,无论其病为凉为热,而脉皆微弱无力,是明征也。由斯观之,是炙甘草汤之用意,原以补助肾中之气化,俾其壮旺上升,与心中之气化相济救为要着也。至其滋补心血,则犹方中兼治之副作用也,犹此方中所缓图者也。

又方中人参原能助心脉跳动,实为方中要药,而只用二两,折为今之六钱,再三分之一,剂中止有人参一钱,此恐分量有误,拟加倍为四钱、则奏效当速也。然人参必用党参,而不用辽参,盖辽参有热性也。”(《医学衷中参西求》上册)

注:本文篇首医案摘自《经方》杂志,作者/苗治国

作者:郭洁浩

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