大家好,温胆汤在实践中是一首很常用、很重要的方剂,大家天天都在运用。今不揣浅陋,把自己对温胆汤的学习和一点浅浅的体会,说出来作为引玉之砖。

我们现在看到的温胆汤是由茯苓、陈皮、半夏、竹茹、枳实、甘草、生姜、大枣组成。这种组成的温胆汤一般见于《千金方》、 《外台秘要》,在千金、外台当中,对本方证的论述主要就是大病后虚烦不得眠,此为胆寒也。宜服温胆汤。

后来到了宋朝,陈言著的《三因方》,在里面加了茯苓和大枣,其方证为虚寒证,惊悸怔仲,心胆虚怯,触事易惊,梦寐不祥,或异象感惑,遂至心胆惊,慑,气郁生涎,或短气乏力,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心悸心虚烦闷,坐卧不安等,这是《三因方》中对温胆汤方证的描述。

后世在温胆汤的运用方面,做了很大的发展,一般来说,凡是心胆虚怯之证皆可服用。并不局限于大病后,但是在《三因方》之前,温胆汤的组成是没有茯苓和大枣的,

我们现在认为,凡是心胆虚怯之证皆可服用,并不局限于大病后,其基本病机一般是气郁生涎,胆怯气短。《三因方》所说的病机是心胆之虚;《集验方》所说的温胆汤方证是为虚而设以及心,胆,髓,脑这几个部位,从明清的经验来看,温胆汤有了更大的发展,当时提出心虚神怯加人参,烦热加黄连,痰滞加胆南星等,加柴芩为柴芩温胆汤。在《证治准绳》当中,有一种变化就是去掉竹茹,加酸枣仁、五味子、远志、熟地、人参为十味温胆汤。

个人在实践当中,通过学习发现这个温胆汤所治的病种,其实是很广泛的,在内外妇儿各科中都可涉及到。但前提是,(这是我个人认为,不是说全部)其主要在精神系统、心脑血管、消化系统,这三个系统疾病当中,涉及到温胆汤方证最为常见。

在《素问》六节藏象中提到,脾胃大肠小肠三焦膀胱者,此至阴之类,通于土气,中焦脾胃为气机,五脏的升降,均依赖中焦脾胃升降气机的配合完成,同时《内经》认为人的精神思维、情志活动的调节,是以心为主的五脏所主。在《灵枢》本神当中提出肝藏血,血合魂,脾藏营,营藏意,所以从《灵枢》中的论述可以看到,五脏安定,血脉和利,精神乃居,如果各脏腑之间不能协调和谐,人就不可能有正常的精神情志活动。《素问》举痛论中提到,百病生于气,在其文中列举的九气为病中,精神情志致病因素有六气,其机理均是影响了脏腑气机而产生的病理变化,如怒则气逆,甚则吐血,故气上矣,喜则气和志达,悲则心系急,恐则精却,故气下,惊则心无所存,神无所归,故气乱等等。

据王洪图教授统计,在治疗各类精神症状的用药中,并无某一症状对应某一脏腑系统的特定规律,但存在着另一规律和临床治疗各类精神症状用药五脏系统涉及,而其中心系统,脾胃系统出现频率最高,妄言,妄动,幻觉,类心系统为第一,肝胆为第三;怔仲抑郁等,脾胃为第一。

温胆汤是治疗胆经痰热的方剂,《千金方》注:“此胆寒故也”的寒,做痰解。与《伤寒论》所述“此胸中有寒”的寒做痰解意思相同。从其药味组成来看,应属于化痰清热、调和肝胆,除虚烦、定惊悸的方剂,可为什么不叫“清胆汤”而叫做“温胆汤”呢?陈修园在《时方括歌》中,为温胆汤所作的方歌,可谓是一语中的,他说:

温胆汤中本二陈,竹茹枳实合和均,

不眠惊悸虚烦呕,日暖风和木气伸。

个人认为修园先生最后一句日暖风和木气伸,把温胆汤的整个方证以及它的内涵以及作用,用这七个字全部表现出来了,日暖风和木气伸,温胆汤的作用就在于此。元代罗谦甫论述温胆汤,个人以为他所论述的也很值得借鉴,其言:方言二陈治一切痰,加竹茹以清热,生姜以止呕,枳实以破气,相济相须,不治胆而胆自和,方言温者即温和之意,不但方中无温和之品,更有凉胃之品。个人认为把罗谦甫对于温胆汤的论述和陈修园为温胆汤所作的方歌综合起来思考,对本方的使用就会有一个比较清晰的认识。

胆腑者,主肝也,肝气合于胆,胆者,中清之府也。肝胆之气,具生发、向上的特点,以舒畅条达为平。古人将肝胆之气类比如春气之温和,温,则胆气乃达。方名温胆者,意在复少阳胆气之常。

从先贤的论述综合起来看,构成温胆汤方证的原因,概括起来,有以下几个方面:

• 一,情志因素。心烦恼怒,抑郁、思虑犹豫不决等,影响肝胆之气,导致疏泄不利,

• 二,内伤饮食。嗜食肥甘,过于饮酒喝茶,以致脾胃湿热生痰,内犯肝胆脾胃。

• 三,外邪所伤。如受外湿或被暑湿所伤,或大病后,痰热扰于肝胆为病。

以上三种因素当中,尤以情志因素为多见。个人在实践当中运用温胆汤主要是学习刘渡舟和王洪图二位老前辈的经验。并稍稍予以变化。

《千金方》所载的温胆汤原方证略而不详,刘渡舟前辈根据自己的经验提出了几个使用指征:

1,温胆汤的主证,包括口苦呕涎,虚烦,惊悸不眠,痰气上溢,以及头部眩晕幻觉等,其脉弦或弦滑,舌红苔白腻,或面颊部见到有黑斑。

2,刘渡舟先生在运用温胆汤的时候,主证如上所述,他提出还有一个兼证,如果通过辩证是痰偏盛的就要加重半夏竹茹的剂量,另可再加胆南星、竹沥、海蛤、青黛、海浮石等,这种加减变化,对治症状是以头目眩晕为主,而又呕吐痰涎,舌苔厚腻,脉弦滑,或者肥胖等。

3,如果患者口苦比较重,烦躁,小便黄赤,舌红苔黄,其脉弦或滑数,属于热偏胜的,加入栀子,黄连,黄芩,连翘,竹叶等。

4,如果患者胸胁胀满,心胸憋闷,易气不畅,善太息,舌红苔腻,脉沉弦,这类偏于气郁,可以加柴胡,香附,郁金,佛手等。

5,如果患者五心烦热或低烧,持续不退,或日哺时面部烘热头晕耳鸣,舌绛苔薄黄,这类多属痰热兼伤阴,在原方中可以加入丹皮,地骨皮,青蒿,生地,白芍,龟板等。

6,如果患者以头晕目眩或头胀痛,面目红赤,心悸易怒,耳鸣,下肢无力,舌绛苔黄,其脉滑大或充盈有力,这种一般是痰热兼肝阳上亢,可以酌情加入胆南星,夏枯草,益母草,石决明,珍珠母,牡丹皮,白芍,桑寄生等。

7,如果患者有温胆汤方证的同时,见到头目眩晕,肢体窜痛,或者麻木,皮肤有虫行感,肩背痛,口眼歪斜,或发癫痫,手足抽搐,口吐白沫,人事不知,其舌红脉弦细,这类多属痰,兼中风,可加入羚羊角,钩藤,络石藤,当归,白芍,茜草,红花等。

以上7条是前辈刘渡舟对温胆汤方证的具体加减变化,我个人在实践当中一般也是遵循这几条.其疗效是很可靠的。

王洪图前辈对温胆汤的应用,和刘渡舟先生是有很大的不同。王教授一般在温胆汤中加入柴胡8克,黄芩12克,陈皮6克,青皮6克,叫柴芩温胆汤,此为基本方。生姜和大枣是备选,不一定每方都用。这个柴芩温胆汤为基础方,王教授在实践中运用本方很广,疗效很好。

治疗失眠,据王教授所述,用这个柴芩温胆汤原方,不辩证使用,至少有一半的病人是有效的。失眠,同时伴有心烦懊恼者加栀子豉汤;多梦纷繁加龙骨;头痛加白芷川芎;如果是抑郁烦郁证加郁金,阳痿者加白芍蜈蚣,胆囊息肉加入乌梅夏枯草,神经性呕吐加入牡蛎、夏枯草、栀子;心悸或冠心病加入杏仁;如果是妇女或更年期综合症去掉柴胡加青蒿。

王教授在用于治疗癫痫就是原方当中重用柴胡20克,加入桃仁红花,王教授自述这条经验是借鉴前辈刘渡舟老先生的经验,在治疗儿童多动症中,王教授以这个温胆汤加钩藤、栀子、菊花等,夜卧不宁加当归、龙骨、牡蛎。前辈邓铁涛以温胆汤为基础方,治疗痰浊中阻的心脑血管疾病疗效也很好。

在实践当中,个人经验运用温胆汤的指征是:不管现代医学诊断他是什么病名,只要符合这几个特征,就可使用温胆汤或温胆汤加减:

苔腻,脉滑,面暗,口腻,虚烦不得眠,易惊,多疑或有诸多或然证。实践中,温胆汤的原方我比较少用,多是温胆汤合其他方比较多。

如果患者舌苔比较黄腻,脉滑,口苦,一般加柴胡黄芩;

如果患者舌质红,舌面干者,加黄连;

舌质红舌面干,舌苔少,有睡眠障碍或者虚烦的,加入酸枣仁、夜交藤;同时伴多梦加生龙牡;易醒,加远志、石菖蒲、柏子仁、龙骨、牡蛎。这类患者在使用温胆汤或温胆汤加味是需与天王补心丹方证相鉴别。

如自述没有明显不适,但或然证比较多者,可以用温胆汤原方加菖蒲,温胆汤与小柴胡汤可以互补。它们的区别在于柴胡黄芩,或者说柴芩温胆汤可以看似小柴胡汤合温胆汤的合方。它们这一组的应用在临床上是非常广广泛的,舌红苔少,苔黄腻苔红,脉滑,这种情况下,单用小柴胡汤力量是不够的,可以在柴芩温胆汤中加入太子参。

舌红苔少,脉濡,心下痞,用柴芩温胆汤加党参或生晒参。

如有便溏,腹胀,去竹茹加莱菔子。

痰饮,是中医重要的病理概念,二陈汤可以治疗诸多的痰饮之患,但同是痰饮之患,实践中用的药物还是有比较大的区别的,或者说都可以有机会加入温胆汤,比如寒痰加白芥子,祛热痰加葶苈子,祛燥痰加沙参,祛湿痰加莱菔子,祛经络之痰加胆南星等等。

前几年我治疗过一对不孕不育的患者,女,34岁,男43岁,他们婚后一直没有孩子,去了全国很多医院,做了诸多检查,都没有很明显阳性指征,后来经人介绍来找诊治。我记得男的舌苔中间有一团黑色,而且他那个时候心血管有问题,做过搭桥术。

这位男性患者,体型偏胖,个头不高,感觉他身体的肌肉组织是比较松软的,这显然是属于痰湿体质。同时我发觉这个人很多疑。四诊合参,给他开的是温胆汤原方加黄连,七剂。女的用调补冲任的方法开了几剂,就这样男的治疗了两次后停药,女的多服了几个疗程,后来就顺利怀孕了,顺产一女孩。

这个男的在服药第三天打电话给我,说服药后接连几天大便都是黑色的,询问他也没吃什么动物内脏,也没有胃出血那些症状,就告诉他不要介意,继续再吃一个疗程,第二个疗程我还是据证使用温胆汤原方加黄连,但再也没有出现黑便,于就让他把药停下来。然后根据那个女的脉象,例假情况,又给她吃了两个疗程的药物,后就顺利怀孕了。小孩现在都几岁了。

还有一个患者,男,70多岁,主诉就是双下肢浮肿。当时借鉴现代医学的诊断来看呢,应该有二度浮肿,大概两三年了,在这两三年时间里,患者一直吃着利尿剂,吃利尿剂的时候有效果,不吃就又回到原样,他也知道这样长期吃利尿药对身体是有害的,就打听寻求中医来治疗。

因为他是几年前的一个患者,具体的特征我记不太清楚了,但我印象最清楚的是他舌红苔黄腻,舌面湿润,双眼皮,按照黄煌老师的经验考虑为半夏体人,所以当时我给他开的是柴芩温胆汤加黄连,7剂。后来反馈效果非常好,吃到第5剂他给我打电话说下肢浮肿没有了,7剂药吃完,未复诊。我随访两年未复发。

柴芩温胆汤或者温胆汤,个人在实践当中用于治疗情志类疾病比其他病症要多的多。前些年我治疗一位有明确诊断精神分裂症的患者。他没有在当地,因他的父母在我这调治多年,对我非常信任,有一天说起这个问题,这个患者是我说的这个老年患者的儿子,已经五十多岁了,详细了解他之前是没有这类精神病的。引起这个病的原因,是他在做生意的过程中有一些涉及违法的地方,因惊恐而出现了精神疾病症状,他常年服用氯氮平,每天一片,如果从精神疾病的判断方面来说,这个患者他的自知力应该是完全的,因为他知道自己有病,需要药物控制,服用三、四年了,他父母告诉我的时候,是因为他知道这个药物控制不住病情了。当时我没有见到这个患者,就是看照片舌苔,舌苔偏黄厚腻,我思前想后,因惊恐得之,应该是温胆汤的适应症,就给他开柴芩温胆汤加味:酸枣仁20克,柴胡20克,黄芩15克,陈皮20克,茯苓20克,生旱半夏10克,竹茹10克,生姜大枣等药。嘱先服6剂观察,我当时想,如果这个方无效的话,可能要用到柴加龙牡汤。

后来反馈服下去第4到第5 天的时候他感觉很好,那一天睡了八个多小时,醒来后自觉很舒适。为了巩固疗效,让他再服四剂,结果就是这个原方再服就出现了腹泻,于是就停服。谁知就这6剂药下去,患者这些年一切正常了。

还有一位女患者,38岁,面色偏暗,不胖,西医诊断为精神分裂症,在精神病院住过一段时间。初诊时家人陪同。详细介绍病情,并说患者如果自己一个人出来,哪怕离家很近,她是找不到回去的路的。所以平时不敢让她一个人出来。通过我观察,我发现这位患者是很多疑的,不相信身边的人,认为身边的人都对她有加害的意思,这应该是比较典型的“心虚胆怯”了。我通过四诊合参,给她开了枣仁温胆汤原方,酸枣仁用到30克,10剂。煎药时自己加生姜,不用大枣。第二诊,患者自己来我这,没有家人陪伴,有五公里的路,他自己坐车过来,他能和司机清楚描述要到哪里去找一位医生,哎呀,我觉得这就是一个很大的进步,而且和我交谈,说到家里的情况等等,根本就没有什么很明显的症状了。我当时很震惊,这个枣仁温胆汤十剂下去竟然有这样明显的变化,后来就让她坚持服用30剂,基本没有什么变化就是原方,后来就正常了,这位患者是外镇的居民,随访了2年多,精神一直正常。

温胆汤在临床当中是很重要的方,也是一首很常用的方,相信各位师友在实践当中运用是非常多的,我就不再过多论述了。在这里我讲的是自己对温胆汤的一点对比和思考。算是抛砖引玉吧,如有不对的,请大家指正。

个人认为温胆汤和柴胡剂有很大的互通互补之处,柴胡剂用于治疗高血压和诸多的心血管疾病,有明确和可靠的疗效,个人是很常用这一类方剂的。《黄帝内经》说:诸风掉眩,皆属于肝。在实际当中以肝阳上亢、肝风内动论治高血压是很大的一个流派,也是比较有效的一个流派,但我个人在实践当中发现,运用这一类方剂对治疗高血压病,有一个不足,就是容易反弹,疗效不持久;再就是血压降到临界值,也就是140到90毫米汞柱的时候就不容易再降了,这时如果继续用柴胡剂或相类方剂,患者会有诸多的不适,或者会变生它证。这种情况,我用柴芩温胆汤加味治疗,相对来说觉得是降压速度慢一点,但很安全。

我用温胆汤治高血压一般就是温胆汤原方加柴胡、黄芩、菊花,菊花重用30克,葛根20克,珍珠粉20克,降压效果比较满意,并且预期疗效可以降到临界值以下。我发现一部分的高血压患者,如果收缩压在160甚至以上,舒张压110,有的是收缩压150,舒张压100,这个范围徘徊,这个前提是他们不吃西药,要求用中药治疗,但血压控制不理想,我就用刚才那个方:柴胡、黄芩、陈皮、茯苓、半夏、竹茹、枳实、珍珠母、葛根、莱菔子等。这个方吃下去,效果是比较好的,它可以降到140到90以下。可是这个时候出现了一个奇特的现象,他们特别想吃偏酸偏辣的食物。这时候我觉得柴芩温胆汤可能就不太合适了,东方青色,入通于肝,肝开窍于目,其病发为惊悸,其味就是酸,这是《黄帝内经》当中说的,那么这个患者在服用柴芩温胆汤加味时,血压快降到正常时,但患者喜食偏酸,辛辣之味,这说明一个什么问题呢,这个患者的表现说明了两个问题,第一柴芩温胆汤就像陈修园先生在方歌中所说的,木郁则达之,它使我们这些患者抑郁的木气得到了很好的舒畅和调达,在舒畅调达木气的同时,他的血压自然就可以回到正常范围之内,这可以解释为什么温胆汤加味应对心脑血管、高血压是有明显的疗效。

但是患者觉得这个方剂吃下去嗜食辛辣之味有一个隐患。

• 这种状态下,这类患者不能再用柴芩温胆汤或者温胆汤系列方剂了。

• 《内经》中提出补水以制火,益金以平木。所谓伏其所主,先伏其因。从实践中来看,滋水涵木,平肝熄风这类方法治疗高血压有效,但是如果出现这种嗜食辛辣味的情况下,我们是不是仍然可以用滋水涵木,平肝熄风的方法呢?实践发现是不行的,不对的。嗜食辛辣之味,显然是少阳肝胆之气条达自如,但金气不足,不能平木的表现。这种情况下我一般用小续命汤来治疗,小续命汤可以看作是麻黄类方中比较有代表性的方。在小续命汤应用当中,或者说在运用小续命汤治疗高血压当中,麻黄为一变量剂。《本草正义》中说麻黄轻轻上浮,专疏肺郁,宣泄气机,是为治外感第一要药,虽曰解表,实为开肺,虽曰散寒,实为泻肺,风寒因得之而外散,温热亦无不赖之以宣通。

• 《本草思辨录》中说,杏仁者,为麻黄之助也,麻黄开腠理,杏仁通肺络,二者相伍,麻黄外扩,杏仁内抑,邪乃尽除,泻肺而利气。从《本草思辨录》对麻黄杏仁的论述,是不是非常符合羚羊钩藤汤的方证呢。

个人以小续命汤宣肺郁通气机,来达到抑制病邪的目的。实践中发现,它的降压速度是非常快的,几天之内血压可以降到正常范围之内,头痛尤其是后枕部头痛者,一般吃一两剂药下去这个症状就可以很快清除。如果从六经辩证来说,它依然是太阳病的一个症状。

个人在运用小续命汤治疗高血压患者的过程中发现有几个特点,第一,降压速度是比较快的,第二,没有出汗,运用小续命汤治疗的高血压患者,其血压值一般都是偏高的,收缩压至少在150以上,舒张压起码在100以上的。他们都没有汗出,但是血压下降速度是很快的,在很短的时间内血压值可以降到正常范围内的。

再就是这个方不能多服久服,多服或久服会出现明显的剧烈的巅顶头痛,这个比较多见,后来我也明白了,解决的办法也很简单,就是桂枝加龙骨牡蛎汤一剂就能解决。还有一点,用小续命汤治疗高血压的时候,仿侯氏黑散之意,在原方中加入菊花30克,或者据症加入茯苓、泽泻,其他的没有什么变化。关于温胆汤,啰嗦说这么多,不足请大家补充。

我还想说一点,在实践中有几个运用比较好的成方,分享给大家:

• 二加龙牡汤,陈修园对本方的评价是非常高的,他在时方歌括中说此方探造化阴阳之妙用,此法效如桴鼓,我在实践当中经常用二加龙牡汤合竹皮大丸,治心肾水火不济之证,剂量是可以合并的,疗效非常好,这个合方可以和之前的桂枝潜阳丹对比,他们是一阴一阳的。

• 《医宗金鉴》当中说到:思虑过度伤心肝,可以用开胃进食汤,组成及现代参考剂量:党参15,白术15,茯苓15,甘草5,厚朴10,陈皮10,半夏10,藿香10,丁香5,麦芽10,神曲10,单位为克。

• 还有也是《医宗金鉴》中说到:知饥而不能食,乃胃强脾弱,消食健脾丸主之,其组成:陈皮,厚朴,苍术,炒盐胡椒,麦芽,山楂,白蒺藜,我在实践当中运用把丸剂改成汤剂,或根据实际寒热加入竹茹,砂仁代替胡椒,效果也是非常好。

• 手足皲裂方,冬天应用机会较多,组成:当归,苦参,荜拔,瓦楞子各等分,我经验就是四味加入猪皮巴掌大一块,用醋去熬,熬好之后浸泡患处,效果非常好。我曾经治过多例患者,到冬天手足皲裂,就像松树皮一样,就用这个方,醋煎煮,浸泡患处。后来恢复,随访四五年没有复发。

今天发挥不好,不到之处请各位师友多多指正,我先讲到这里,请大家交流,谢谢大家!

交 流 节 选

江西李小荣:我常把温胆汤与柴桂姜合用,赛过柴加龙牡汤。柴龙牡多用于便干,此方多用于便溏。

无锡高广飞:半夏厚朴汤合温胆汤治疗咳嗽,对于一部分柴朴汤无效的病人有明显效果,但具体方证还在摸索中。

北京龙秀锦:温胆汤合逍遥散,温胆汤合当归芍药散,温胆汤合肾气丸,这类组合我也常用,十味温胆汤也常用。

长春刘晓琳:温胆汤合三仁汤也常用

陕西刘济舟:温胆汤舒木,小续命汤舒金,个人常把二方相对。

北京龙秀锦:还有柴桂汤合温胆汤、血府逐瘀合温胆汤使用更多。

陕西刘济舟:柴胡类方和温胆汤可互补,个人用温胆汤,便溏去竹茹。

武汉吕东红:保和温胆汤治夜啼及孩子注意力不专注,柴桂姜和温胆汤治疗抽动,龙牡连枣温胆汤治疗焦虑,温胆汤和上焦宣痹治疗咽源性咳嗽,及腺体肥大,四逆温胆汤治疗阳痿……

武汉刘为立:柴龙牡汤证大便稀软者,我常用柴芩桂龙牡温胆汤。

讲者:刘济舟/陕西省汉阴县济舟堂国医门诊

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