失眠是临床常见病症之一,各个年龄段人群均可发病。西医界对于失眠的治疗方法主要依靠镇静安眠、抗焦虑、抗抑郁的药物。此外,也有催眠、按摩、音乐等助眠辅助疗法,其具体效果因人而异。

而中医界对于失眠的认识,就显得众说纷纭。受《中医诊断学》影响,一般中医师普遍认为,失眠的病机总属阳不入阴、神不守舍,而后就根据心、脾、肝、胆等脏腑辨证,以及气、血、痰、饮等异常,为患者进行分型论治。那么经方对于失眠病症的治疗,又有什么独特之处呢?

20200827 初诊

该患者是一名32岁的青年女性,以“夜寐不安半年余”为主诉前来中医经典科就诊。患者半年前出现入睡困难,睡后易醒,多恶梦。怕冷,多汗,大便偏粘。刻下,患者舌质红,苔白腻,脉沉细。

患者既往有先心病,具体表现为房间隔缺损,肺动脉高压。近期未定期复查。其余否认肝炎、结核、糖尿病病史,否认药物食物过敏史。

该患者就诊时,体态体貌,形态偏胖,面部油腻,双目有神,舌苔腻,按照黄煌老师的体质学说分类,该患者属于典型的半夏体质。考虑到《千金要方》中有云:

“温胆汤,治大病后,虚烦不得眠。”

病家往往心胆虚怯,遇事易惊,或梦寐不祥,或异象感,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气抟,变生诸证。或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安。

该患者素有心脏疾患,病属心胆气虚无疑。且患者睡眠易醒,多噩梦,亦符合温胆汤“梦寐不祥”“异象感”的相关方证。故毕老师以温胆汤为主方进行加减,具体处方如下:

姜半夏 20g  陈皮 15g  姜竹茹 10g

麸炒枳壳 10g  茯神 30g  干姜 3g

甘草 10g 醋香附 10g 川芎 5g 麸炒苍术 10g

焦六神曲 10g 合欢皮 30g 黄连 10g

仔细观察该方可知,方中还合入了越鞠丸一剂。越鞠丸又名芎术丸,功用行气解郁,主治以“气、血、痰、火、湿、食”为主的六郁证。

其中,香附行气解郁治气郁;川芎活血行气治血郁;栀子清热泻火治火郁;苍术燥湿运脾治湿郁;神曲消食和胃治食郁。

又因痰郁或因气滞湿聚而生,或因饮食积滞而致,或因火邪炼液而成,今五郁得解,则痰郁自消,故方中未特别运用治痰郁之药。

又因温胆汤原方中已有半夏、竹茹、枳壳等清热化痰之药,故在越鞠丸方内去栀子。考虑到患者失眠,故常规合入合欢皮一味。

又因患者大便偏粘,或恐湿热内蕴,故佐入黄连以清热、泻火、解毒。由是处方10剂,嘱患者服五天,停两天,给身体留下自我修复、消化吸收的时间。是以本次处方应于半月内服尽。

20200910 二诊

是日,患者复诊,自述夜寐不安的症状改善,然自诉既往头皮红斑鳞屑伴有瘙痒不适,希望续行中药调理。

毕老师查验后分析,温胆汤方证主治“大病后,虚烦不得眠”,且患者半夏体质,素体心虚烦闷,兼有胆热作祟,初行温胆汤调理时,或恐邪热外泄,故见头皮红斑鳞屑伴瘙痒症状,其症在续服温胆汤后,即可得到缓解。

故毕老师为患者续开前方,用法亦同前,只多加了连翘10g,以清热解毒、消肿散结,疏散在表之邪。

由是再处方10剂,嘱患者药后复诊。

20200924 三诊

今日,患者复诊,自述诸证均解。睡眠改善,噩梦不作。头皮鳞屑减退甚或消失,怕冷不再,多汗不出,大便偏黏症状亦得改善。

为进一步巩固病情,患者主动要求续服前方。

毕老师自然应允,痛快处以二诊时的方药10剂,以期为患者更深层次的安神利胆、理气解郁、疏散风热,盼望患者重回阴阳平衡的健康状态。

讨论

失眠一证,病机众多。从古到今,各路医家的认识和治法都不尽相同。《难经》最早提出“不寐”这一病名,而《黄帝内经·素问》中“胃不和而卧不安”一说,更为后世历代医家所尊崇。

除此之外,针刺内关、神门、三阴交等安神助眠的穴位,或进行药物熏蒸、理疗足浴等,也都属于中医特色治疗失眠的范畴。

然而,无论是方药、针灸甚至是巫蛊之术,医家们都在期望从身体乃至精神,全方位调理患者的整体状态,以帮助患者达到阴阳平衡、安然入睡的理想境地。

在这其中,以心胆气虚、胆郁痰扰为主证的温胆汤方证,就尤其适合于心气素虚,内有胆火蕴热的半夏体质人群。临床如果见到类似的典型方证,各位医家不妨大胆运用之。其药味轻清,功效卓著;用方见效快,病人痛苦少。

回望经方济世惠民之功,皆在于此。

2020年9月25日星期五(初稿)

2020年9月29日星期二(定稿)

作者:胡淳淳 南京中医药大学17级中医学八年制(本硕连读)在读

指导老师:毕礼明

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