温胆汤为笔者临证常用方。早期对温胆汤的认识,拘于治胆、治心、治胃。运用日久,体会到温胆汤的使用范围应该超越上述认识,但一时未能找到相应的理论阐释。

读《温热论》,叶天士指出:“再论气病,有不传血分,而邪留三焦,犹之伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随症变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄。”

反复品读这段文字,如把小柴胡汤作为“和解表里之半”的代表方,则叶天士把小柴胡汤与温胆汤作类比,小柴胡汤治疗伤寒邪入少阳,温胆汤治疗温病邪留三焦。进一步思考,如把三仁汤作为“杏、朴、苓等类”的代表方,那么,小柴胡汤、三仁汤、温胆汤可以做类比。

一、温胆汤、三仁汤、小柴胡汤有何异同?

三方同治三焦,三方同治气。小柴胡汤治疗气滞兼热(可有兼虚),三仁汤治疗气滞兼湿,温胆汤治疗气滞兼痰。

同为调畅三焦气机之方,只是有治热、治湿、治痰的不同。

如此认识,温胆汤可作为治疗三焦之方。小柴胡汤也可作为治疗三焦郁热之方。

而临证时,气滞、湿郁、痰阻极易化热,故笔者常用小柴胡汤与三仁汤合方,或小柴胡汤与温胆汤合方。

二、医案

鲁某,男,42岁。2011年8月16日初诊。

右耳耳鸣1月余,呈持续性,声如蝉鸣,影响睡眠。伴见周身困乏不畅,余无明显不适。体壮,纳好。舌质暗红,舌苔白,脉弦滑。

证属痰气内郁,三焦失和。治以化痰解郁,和畅三焦为法。方用小柴胡汤合温胆汤加减。

处方:柴胡9克,黄芩12克,姜半夏9克,陈皮12克,茯苓15克,枳实9克,竹茹9克,蔓荆子9克,炒莱菔子12克,全瓜蒌15克,生甘草3克。7剂水煎服。

上方服后耳鸣即止,周身舒畅,患者自行停药。之后,耳鸣又有反复出现,患者自行配服上方,每次皆效。

本案辨证,四诊所得资料有限,似不足以辨出小柴胡汤证和温胆汤证。笔者辨证时,着眼于体壮、纳好,考虑实证;周身困乏不畅,考虑三焦郁滞;体壮,舌暗红,脉弦,考虑郁热;脉滑、苔白,考虑痰郁。综合分析,证属三焦痰气郁热。治疗取小柴胡汤合温胆汤加减治痰、治气、治热、治三焦。药后邪散郁解,三焦和畅,诸症自解。

本文整理自《读方思考与用方体会》,作者/高建忠

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