“君臣佐使”,是中药方剂组成的基本原则,至今仍在指导临床遣方用药。据《素问·至真要大论》:“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使”。至于如何分辨君臣佐使,按照现代教科书的权威观点,君药是指方中治疗主症或起主要治疗作用的药物,臣药是协助主药或加强主药功效的药物,佐药是协助主药治疗兼症或抑制主药毒性的药物,使药是引导各药直达病变部位或调和各药的作用。经典单纯的方剂很容易分辨君臣佐使,例如麻黄汤,是治疗伤寒表实证的方剂,由麻黄、桂枝、杏仁、甘草四味药组成。其中麻黄是君药,发汗解表;桂枝是臣药,协助麻黄解表;杏仁是佐药,助麻黄平喘;甘草是使药,调和诸药。但有些方剂比较复杂,不太好分辨哪一个是君药,甚至出现争论,比如温经汤。

温经汤出自《金匮要略》,是临床常用的著名经方,具有温经散寒、养血祛瘀之功效。主治冲任虚寒、瘀血阻滞证。症见漏下不止,血色暗而有块,淋漓不畅,或月经超前或延后,或逾期不止,或一月再行,或经停不至,而见少腹里急,腹满,傍晚发热,手心烦热,唇口干燥,舌质暗红,脉细而涩等。

1.用量最大的药是君药

元代李东垣在《脾胃论》中曰:“君药分量最多,臣药次之,使药又次之。不可令臣过于君,君臣有序,相与宣摄,则可以御邪除病矣。”

清代吴仪洛进一步解释说:“主病者,对症之要药也,故谓之君。君者味数少而分量重,赖之以为主也。佐君以为臣,味数稍多,分量稍轻,所以匡君之不迨也。应臣者谓之使,数可出入,而分量更轻,所以备通行向导之使也。此则君臣佐使之义也。”

如按照以上两人观点,谁用量最大,谁就是君药。

我们还是先看看《金匮要略》中关于温经汤的组成及煎服法:吴茱萸三两,当归、芍药、川芎、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮、生姜、甘草各二两,半夏半升,麦冬一升。上十二味,以水一斗,煮取三升,分温三服。

据著名中医史专家柯雪帆教授考证,汉代1两约15克,半夏半升约90g, 麦冬1升约120g。由此可以看出,温经汤中用量最大的是麦冬和半夏, 但很显然,温经汤的君药不是麦冬和半夏,因为麦冬性凉,功效养阴清热。半夏辛温,功能燥湿化痰,和胃止呕。以上二药与温经汤的整体功效“温经散寒,养血祛瘀”是不一致的,因此以最大剂量定为君药,至少在温经汤中是不靠谱的。

2.散寒药是君药

温经汤组成当中,大概可以分为五组药:一是温经散寒药,有吴茱萸、桂枝,教科书即是以此二药为君药;二是补血活血药,有阿胶、芍药、川芎、当归;三是和胃止呕药,有半夏、生姜;四是益气药有人参、甘草;五是滋阴清热药,有丹皮、麦冬。全方功效为温经散寒,养血祛瘀。

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云:“妇人年五十所,病下利数十日不止。暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下,何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥,故知之,当以温经汤主之。”

从以上条文可以看出,温经汤证为虚、实、寒、热四证兼见,下属寒,上显热,虚为本,瘀为标。病机的关键是“妇人年五十”,精血渐虚,加上“病下利数十日不止”,阴血更亏,阳气益虚,因此寒气内生,寒凝血瘀,致虚实兼见,寒热夹杂。本方证虽属虚、寒、瘀、热错杂,以冲任虚寒为本,瘀阻虚热为标。可见,散寒药在方中只起祛除寒邪的作用,如担当君药大任,可能令众药不服。

3.补血药是君药

清代徐彬《金匮要略论注》卷22云:“药用温经汤者,其证因半产之虚而积冷气结,血乃瘀而不去。故以归、芍、芎调血,吴茱、桂枝以温其血分之气而行其瘀。肺为气主,麦冬、阿胶以补其本。土以统血,参、甘以补其虚,丹皮以去标热。然下利已久,脾气有伤,故以姜、半正脾气。名曰温经汤,治其本也。惟温经,故凡血分虚寒而不停者,皆主之。”

从上可知,温经汤证的根本是“妇人年五十”及“病下利数十日”后,阴血虚弱,后才出现“半产致少腹瘀血”的兼证,温经汤证的本质应是阴血不足,从这个角度讲,补血养阴药“阿胶、芍药、当归”等才是君药,因为这些药符合病变机理,是治本之药。

4.如何理解温经汤中用凉药丹皮与麦冬

张仲景在温经汤中用丹皮与麦冬,作用大体有两个:一是治疗热症,原文中说“暮即发热,手掌烦热,唇口干燥”,用丹皮与麦冬可以养阴清热凉血。二是制约热药。温经汤中有大队温燥之药,如吴茱萸、桂枝、阿胶、川芎、当归、半夏、生姜等。用丹皮与麦冬可起制约作用,令温热药不燥化伤阴,使之温而不燥,滋而不腻,补而不滞。

因此,温经汤的配伍特点有二:一是方中温清补消并用,但以温经补养为主;二是大队温补药与少量寒凉药配伍,能使全方温而不燥、刚柔相济,以成温养散寒化瘀之剂。

本文摘自《经方源流临证探微》

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