1 从一个案例说起

某男,28岁,工人。阳痿不举,婚后难于交合,曾经激素类药物治疗收效不显,又改服中药调治。然屡屡更医更药,服药200余剂,不惟阳痿未愈,反增头痛眩晕,心烦失眠等症。诊见:患者而色不泽,神疲倦怠,伴头痛且晕,手掌心时而烦热,时而出冷汗,口唇干燥,午夜心烦失眠,小腹下坠且痛,阴囊冷胀,舌淡,苔白,脉沉细。此阳气虚衰,营气不通,宗筋弛缓之候。治宜温阳散寒,调和气血。方拟温经汤治之。

处方:吴茱萸、当归、半夏各15g,川芎9g,党参20g,丹皮10g,桂枝、麦冬、炙甘草各10g,生姜5片。每日1剂,水煎服。连服10剂,精神渐佳,头痛头晕减轻,饮食增加,睡眠好,阳事时兴,余症亦相应好转,药进20剂,病情又有明显进步,嗣后以此方为主,随症酌情化裁,共服药40剂,房事正常,约3月后,其爱人受孕。

2 我说温经汤

温经汤见于《金贵要略》妇人杂病篇,主治“妇人年五十所,病下利(“下利”的“利”字,《金匮要略直解》、《医宗金鉴》等皆谓当是“血”字),数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥”,系“曾经半产,瘀血在少腹不去”所致者。亦治“妇人少腹寒,久不受胎”;“月水来过多,及至期不来”。大意是说,妇人年已五十,经血当止,今下血数十日不止,暮即发热,为瘀血的表现。少腹里急、腹满,不只是虛寒,而亦有少腹急结瘀血的腹证在。手足烦热、唇口干燥亦不只津枯血燥,而必有瘀血而生上热,因呈上热下寒之证,故肯定此属带下之病。其所以病此,是因其人曾经半产,瘀血在少腹久久不去的缘故,当以温经汤主之。

本方为妇科调经之祖方。专为妇女冲任虚寒,兼有瘀血之证而设。冲任为奇经八脉,八脉系于肝肾。所谓冲任虚寒,其本质乃肝肾虚寒。肝肾阳气衰惫,可使疏泄封藏失司,又遇瘀血阻于胞宫,冲任流通不畅,则易导致胞宫溢蓄失调,经候反常之病变,期经每表现为或提前、或延后、或一月两行等不调之证。寒凝血瘀气滞,胞脉不通,则经行少腹冷痛胀满,或经停不至。冲任虚寒,胞宫失养;瘀血阻滞,胞脉不畅,不能摄精成孕,故见久不受孕。下血日久,阴血必耗(丢失过多);肝肾虚寒,阴血乏源(生成不足);再加上瘀血不去,新血不生,三者均可致阴血不足,血亏而不能外荣,则口唇干燥。至于傍晚发热、手足心热,乃血虚生热及瘀血化热之征。舌质黯红,脉细涩,是寒凝血瘀之佐证。所以此证核心病机可用虚、寒、瘀、热四字赅之。本方所主之证寒热虚实俱备

方药组成

吴茱萸三两,当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、生姜、牡丹皮(去心)、甘草各二两,半夏半升,麦冬去心一升。

上以水一斗,取三升,分温三服。

本方是经方中的大方子,从方剂的组成来看,不难发现有桂枝汤、麦门冬汤、胶艾汤、桂枝茯苓丸、吴茱萸汤、炙甘草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤的痕迹。可以认为本方是由这些方剂相合并化裁而来,基于此,我们可以通过这些方剂的方证来加深对本方证的理解。比如,本方证的瘀血证可以看作桂枝茯苓丸证之轻者,故去桃仁;月水过多,此胶艾汤证也;“唇口干燥”乃麦门冬汤证也;“妇人少腹寒,久不受胎”此又是“内有久寒”的当归四逆加吴茱萸生姜汤证;并由此推测出其人当脉细欲绝,至少脉象不会很充实。从炙甘草汤证来理解,则其人当瘦弱可知;“病下利数十日不止”,有人认为应当是下血而不是下利。但若为下血,则方后所言“兼取崩中去血,或月水来过多”这句话岂不是多余之言?这也不符合仲景惜墨如金的写作风格。其实,下利不止也并不为错,吴茱萸汤即可治疗下利。以方测证,病人还可以出现一些或然证,如吴茱萸汤证的头痛,当归四逆汤证的冻疮等。

3 应用要点

使用本方要注意以下几个方面。

一是把握体质。其人形瘦面色白,营养状况不佳,多见贫血貌,平素怕冷,大便溏,尿频而清长,皮肤粗糙或皲裂,或肌肤甲错,或面部黄褐斑,毛发易于脱落或无光泽,手足多凉,脉象细而无力,舌体多胖大,舌质嫩,边多有齿痕。

二是本方证有手足烦热、口唇干燥、暮即发热等血虚瘀血证。

三是辨别腹证。本方腹证当有腹满,腹直肌紧张而腹壁按之软而无力的特点。似乎类似于桂枝汤证的“灯笼腹”。腹虽胀满却无包块可及,总体来看当属于虚弱性的腹证。

四是灵活调整方中药物的剂量。血虚明显者,加大当归、白芍、阿胶的用量;瘀血甚者,加大川芎、丹皮用量;寒症明显者,加大吴茱萸、桂枝、生姜用量。刘渡舟根据临床经验,提出凡用温经汤,必须重用麦冬以滋肺胃之津液、又能通心肺而养营血,同时还能监制吴茱萸、桂枝等温燥而避免耗阴,可以减少服药后引起的头晕、咽干、心烦等副作用(刘渡舟主编《经方临症指南》)。温经汤的加味药多为香附、艾叶、熟地、桃仁等。

五是抓住虚、寒瘀并夹有虚热的方证核心,本方可以广泛应用于各科疾病。

4 答疑

临床上很多男性患者会有疑问:温经汤是一个妇科专方,我能吃吗?

我可以负责任的告诉你可以吃。为什么呢?本方证所主证候特点主要表现为“虚,寒,瘀并夹有虚热”的病理状态,抓住了这个用方要点,本方可以广泛应用于各科疾病,并不是妇科的专病专方。本方内含吴茱萸汤,桂枝汤,半个桂枝茯苓丸,大半个芎归胶艾汤,麦门冬汤。其中吴茱萸汤温肝散寒止痛止呕;桂枝汤调和阴阳,温通血脉;桂枝茯苓丸活血消癥;芎归胶艾汤养血止血;麦门冬汤养阴补虚,润燥降逆。而上述方药除麦门冬汤外其余方证均可见痛症,故温经汤证中痛症是其主要表现,或头痛,或腹痛(包括经行腹痛),或肢节痛,这是使用温经汤的重要抓手,尤其是妇科病以外的重要抓手。另外由于本方中有很多温药如吴茱萸、桂枝、生姜等,所以与寒有关的证候也是重要抓手,如怕冷,遇冷头痛,关节痛,受凉或食冷胃痛,小腹冷痛等症状;而方中大量活血药则提示瘀证多,如皮肤色暗干枯,月经色暗血块多,经行腹痛,胃痛,头痛等症状;方中的阿胶为重要止血药,提示方证可见出血症,如月经淋漓不尽,皮肤黏膜下出血,胃溃疡出血等;方中的人参,甘草为补气药,故本方证还可见乏力,神疲,气短等气虚证;而方证中的唇口干燥,手掌烦热看似属于火证,但其实是因虚,因瘀导致的结果,所以方中既有麦冬,阿胶这样的补虚润燥药,也有丹皮这样的行瘀清热之药。方证症状虽繁杂,但都由寒,瘀,虚所致。

日本汉方医家除了将其用于月经不调、带下、月经期下利、子宫出血、阴道不定期出血、血脉症、子宫发育不全、不妊症、习惯性流产等妇科疾病外,还用于治疗更年期障碍(头昏眼花手足发冷者)、神经症、失眠、痤疮、冻疮、干癣、手掌角化症、手掌烦热或干燥、久利、上颚窦化脓症、阑尾炎、肾绞痛、陈旧性、血吸虫肝病、心梗等疾病。

名家选注:

徐彬:“药用温经汤者,其证因半产之虚而积冷气结,血乃瘀而不去,故以归、芍、芎调血,吴茱、桂枝以温其血分之气而行其瘀。肺为气主,麦冬、阿胶以补其本。土以统血,参、甘以补其虚,丹皮以去标热。然下利已久,脾气有伤,故以姜、半正脾气。名曰温经汤,治其本也。唯温经,故凡血分虚寒而不调者,皆主之。”(《金匮要略·论注》卷22)

陈元犀:“方中当归、川芎、芍药、阿胶肝药也,丹皮、桂枝心药也,吴萸肝药亦胃药也,半夏胃药亦冲药也,麦门冬、甘草胃药也,人参补五脏,生姜利诸气也。病在经血,以血生于心,藏于肝也。冲为血海也,胃属阳明,厥阴冲脉丽之也。然细绎方义,以阳明为主,用吴茱萸驱阳明中土之寒,即以麦门冬滋阳明中土之燥,一寒一热,不使偶偏,所以谓之温也。用半夏、生姜者,以姜能去秽而胃气安,夏能降逆而胃气顺也。其余皆相辅相成温之之用,绝无逐瘀之品,故过期不米者能通之,月来过多者能止之,少腹寒而不受胎者并能治之,统治带下三十六病,其神妙不可言矣。”(《金匮方歌括》卷6)

注:篇首医案摘自《新中医》

作者:郭洁浩

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