温经汤出于《金匮要略·妇人杂病脉证治第二十二》篇,治疗冲任虚寒夹瘀漏下不止、月经不调、经行腹痛、久不受孕等妇科疾病方面疗效显著,被誉为调经祖方。本条文中的“病下利数十日不止”之“下利”,是“后阴下利”还是“前阴下血”,后世颇有争议。吴谦、程云来、陈修园等认为应为“前阴下血”,《金匮要略》五、六、七版统编规划教材皆认同上说。笔者通过对原文的分析、后世医家的论述及方中药物的分析认为,应为“后阴下利”。

仲景之学以竹简为载道之器,可谓惜墨如金,其行文详于异而略于同,常在医者不易觉察而易犯错误处予以重笔以引起重视。前阴非时下血是妇科疾病乃常识,何烦仲圣在此多言?但若遵从原文“妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌发热,唇口干燥”,即“病下利”为“病后阴下利”,一般情况下医者会认为是阴虚下利之证,故仲景及时予以警示并纠正:“此病属带下。”并进一步揭示其病因为“曾经半产,瘀血在少腹不去”;此时仲景惟恐后学仍不能识证,故继续谆谆教诲:“其证唇口干燥,故知之。”从“唇口干燥”来判断内有瘀血,即是重申《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》篇对瘀血的诊断。

若“下利”为“后阴下利”,那么其病机如何?从以方测证及后世医家的论述可知,本条文主要是冲任虚寒夹瘀,所以,其病机可概括为冲任虚寒致利和瘀血致利。

持虚寒致利观点的后世医家有赵以德、黄元御等。如赵以德在《金匮方论衍义》中曰:“下焦瘀积在下而既结于阴,则上焦之阳不入矣。遂成少腹里急腹满,四脏失政则五液时下……”认为下焦之瘀积阻隔上焦之阳,以致下焦虚寒而致下利。而黄元御认为:“何以知其为带下也?其证唇口干燥、阴精下脱而不上济,故知之也。带下之证,下寒上热,下寒故下利里急,上热故烦热干燥……”认为下利乃下寒所致,下寒即下焦虚寒。

冲任虚寒归于脏腑辨证则为肝脾肾虚寒,肝肾同属下焦,肝脾肾虚寒导致下利乃临床所习见。且后世医家用于治疗肝脾肾虚寒之四神丸中就有本方主药吴茱萸,况仲景尚有以吴茱萸汤治疗肝胃虚寒、浊阴上逆之“少阴病,吐利,手足厥冷,烦躁欲死”的论述。另从经络循行来看,冲任督三脉同起于胞宫,冲脉与足阳明会于气街,督脉为阳脉之海,故虚寒之冲任及督脉失却温煦之功,均可影响及足阳明而致下利,而瘀在胞宫又可影响冲任督三脉功能的实施。

尤在泾、徐忠可、何任等医家认为本条文之下利为瘀血致利。如《金匮要略心典》如是论述:“妇人年五十所,天癸已断而病下利,似非因经所致矣。不知少腹旧有瘀血欲行而不得遽行,欲止而不能竟止于是下利窘迫致数十日不止……此为瘀血作利,不必治利,但去其瘀而利自止。”尤氏主张是瘀血致利,何任亦遵此说。徐忠可在《金匮要略论注》曰:“仲景乃略其下利发热腹满,而断之为带下,且决其曾经半产瘀血在少腹不去,谓下利而发热,阴虚者有之,因而少腹里急,下多亡阴者有之。腹满,脾虚者有之。手掌烦热,阴虚者亦有之。若唇口乃荣气所主,下利之病不应见此,然而有是证又合之少腹里急、手掌烦热,明是血瘀而火郁……然下利已久脾气有伤,故以姜半正脾气……”可知徐氏认为下利乃血瘀所致,而少腹里急、腹满、手掌烦热、唇口干燥是瘀血发热的表现。而明代赵以德认为“下利不止,答属带下何也?妇人……七七太冲脉衰,天癸竭,地道不通,经水遂止,今年五十经绝,胞门闭塞,冲任脉不复输泄之时,所积瘀血自胞门化为带下无所从出。大便属阴,故就大便而下利。”认为少腹之瘀血从后阴随大便而下。

关于瘀血致利的机理,也许可从仲景之明训“血不利则为水”入手,仲景之当归芍药散、桂枝茯苓丸均为血水同治的例证,而王清任的膈下逐瘀汤治诸法不愈的肾泄、久泄为瘀血致利的明证。尽管该方所治下利的病机为“上有瘀血,卧则将津门挡严,水不能由津门出,由幽门入小肠,与粪和为一处,粪稀溏”,与本方证病机并不尽一致,但至少可以帮助我们理解瘀血为何亦可导致下利,并开拓临床治疗下利的思路。其实就本条文而言,因对象是“五十所妇人”,且其病机主要是冲任虚寒,其瘀血亦是由寒凝所致,故其治疗仍以温经散寒、调肝脾、养气血为主,兼以消瘀。

其实仲景本条立论的目的,在于提示医者在治疗“五十所妇人”下利时,要充分考虑到妇人经带胎产之独特生理特点,不要见利止利,而是充分运用望闻问切,仔细谨慎地辨证,并且即使辨明是“曾经半产,瘀血在少腹不去”,也要考虑到“五十所妇人”气血俱虚,冲任不充的生理特点,不可妄用破血逐瘀之方,而是用温经汤重在温养气血,兼以消瘀。血得温则行,虚得补而正气旺,正气旺则瘀自去利自止。

作者:周根锋

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