1 从一个案例说起

朱某某,男,25岁,1986年12月5日诊。患者手足、鼻部汗出溱溱已达八年之久。身无汗,寐则汗收、寤则汗出,不分四季。近二年来,汗症更甚,特别是握笔书写,转瞬间纸即透湿,苦不堪言。多方治疗,乏效。检视前方,不外益气敛汗,调养心神之品。刻下舌质淡,苔薄黄,脉弦缓。余先处桂枝汤,不效;次拟单方木通、红枣,亦不效;再予补中益气汤合牡蛎散,更无小效。乃持脉沉思:

1.患者虽自汗年久,然其语声洪亮,身体壮实,双目炯炯有神,其脉按之良久,亦觉弦缓有力,遂认定本证是实证,而非虚证。

2.脾主四肢,鼻为肺之窍、胃经之所过,患者独以手足、鼻部自汗不止,余处无汗,其病位当在肺、脾(包括胃)两脏。前已采用温补脾肺之法,无效,今宜从清泄入手。

3.《伤寒论》224条说:“若自汗出者,白虎汤主之。”仲师既有明训,方中膏、知又为清泄肺胃之品,甚是对症,当用之。然恐大寒大凉之品,易败脾胃,遂于原方中加一味黄芪,既能益气固卫,又防寒凉败胃。旋拟下方:

生石膏45克,知母、怀山药各18克,炙甘草6克,生黄芪30克。

服3剂,手足、鼻部自汗较前稍减。又按前方服6剂后,汗出较前明显减少,但增大便稀溏。酌减膏、知药量,加陈皮6克、桑叶9克,续服本方15剂后,几年痼疾,竟荡然无存矣。

——《林家坤医案》

解说:本案一误再误,方抓住证机,可见临床辨证之艰难。

2 方证

本方证病机为伤寒热邪内传阳明经,或外感寒邪入里化热,或温热病邪热传入气分。阳明属胃,为多气多血之腑,外主肌肉,其经脉上循头面,正盛邪实,热邪炽盛,故壮热面赤不恶寒;热灼津伤,欲饮水自救,而见烦渴引饮;热邪迫津外泄、因而出现大汗;由于大热伤阴,加之汗出耗津,而见大渴;大热之邪,充斥经脉,脉见洪大而数。此即所谓大热、大渴、大汗出、脉洪大之四大证。此外,尚可兼见舌质红,苔白而干,气粗如喘等一派里热之象:其发病总由里热炽盛所致。

但因其里热属无彤热邪弥漫,而未与有形之积相结,故不致出现便秘腹痛等实热内结之象。

3 药证及加减

本方证邪既离表而入里,故不可发汗;虽里热炽盛但尚未至腑实便秘,故不宜攻下。根据《素问·至真要大论》“热者寒之”的治疗原则,应当首选大清里热之品。然因热盛伤津,若用苦寒直折,则恐伤津化燥,愈伤其阴。即如柯琴所说:“土燥火炎,非苦寒之味所能治矣。经曰:甘先入牌,又曰:以甘泻……以是知甘寒之品,乃泻胃火、生津液之上剂也”(《伤寒来苏集·伤寒论注》卷3)。因此,当以甘寒滋润,清热生津之法治之。方中重用石膏,辛甘大寒。辛能透热,寒能胜热,故能外解肌肤之热,内清肺胃之火,甘寒相合,又能生津以止渴,可谓一举三得。张锡纯认为石膏“其寒凉之力远逊于黄连、龙胆草、知母、黄柏等药,而其退热之功效则远过于诸药……诸药之退热,以寒胜热也,而石膏之退热,逐热外出也。是以将石膏煎服之后,能使内蕴之热息息自毛孔透出”(《医学衷中参西录》上册)。说明石膏长于透热除烦而生津止渴,为退大热、复津液平稳可靠之品。知母苦寒质润,苦寒泻火,润以滋燥,“能益阴清热止渴,人所共知”(《本经疏证》卷7)。本方用之“清肺胃气分之热,则津液不耗而阴自潜滋暗长矣”(《重庆堂随笔》卷下)。既助石膏以清热,又润为热邪已伤之阴,正如《本草正义》卷1曰:“知母寒润,止治实火,泻肺以泄寒热….清胃以生津液….热病之在阳明,烦渴大汗,脉洪里热,佐石膏以扫炎”。粳米、甘草和胃护津,缓石膏、知母苦寒重降之性,以防寒凉伤中之弊,并使药气留连于胃,更好地发挥作用。以上四药配伍,使其热清烦除,津生渴止,则大热、大渴、大汗、脉洪大等诸证自解。

本方配伍特点主要有二:一是取辛甘寒之石膏与苦寒润之知母相配,相须为用,使清热生津之力倍增。二是寒凉的石膏、知母配伍补中护胃的甘草、粳米,以防寒凉伤胃,使祛邪而不伤正。药虽四味,但清热生津之功却甚显著,实为疗气分大热之良剂。

加减:

《伤寒论》以白虎汤加人参以益气生津,即为白虎加人参汤,治疗阳明经证热盛兼阴伤气耗者;

《伤寒论》又以白虎汤去知母,加竹叶清热除烦,人参、麦冬益气养阴,半夏和胃降逆,即为竹叶石膏汤,治疗热病后期,余热未清,气津两伤,胃失和降证;

《金匮要略》以白虎汤加桂枝和营卫、通络止痛,即为白虎加桂枝汤,治疗温疟身热骨节疼烦,后世亦用于治疗风湿热痹。

4 用方经验

《太平惠民和剂局方》:治疗“伤寒大汗出后,表证已解,心中大烦,渴欲饮水及吐或下后七八日,邪毒不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者”以外,又增“夏月中暑毒,汗出恶寒,身热而渴。”

《医学入门》:治“一切时气,瘟疫杂病,胃热咳嗽,发斑,小儿疮疱隐疹伏热。”

《痧证治要》:治“温病身热,自汗口干,脉来洪人,霍乱,伤暑发痧。”

《太平圣惠方》:以白虎汤去粳米,加葛根、麻黄以发汗解表,名白虎加葛根汤,治疗伤寒头痛,骨节烦疼,日干烦渴者;

《类证活人书》:以白虎汤加苍术燥湿和中,名白虎汤加苍术汤,治疗湿热病热盛夹湿证。

《素问病机气宜保命集》:以白虎汤去粳米,合小续命汤以祛风通络,名白虎续命汤,治疗中风无汗,身热不恶寒者;

《此事难知》:以白虎汤加栀子清心除烦,名白虎加栀子汤,治疗老、幼、虚人伤寒五六日,昏冒谵语,或烦不得眠者。

《丹台玉案》:以白虎加人参汤再加麦冬、五味子、天花粉、山栀、黄连、生姜、大枣,以加强清热生津之力,名白虎加参汤,治疗热病汗后烦渴,脉洪大,背恶寒者。

《寿世保元》:以白虎汤去粳米,合黄连解毒汤以清热解毒,名白虎解毒汤,治疗麻疹已出,谵语烦躁,作渴者。

《四圣悬枢》:以白虎汤加元参、麦冬养阴解毒,名白虎加元麦汤,治疗寒疫,太阳经罢,烦躁发渴者;再加紫苏解表透痘,名白虎加元麦紫苏汤,治疗痘病太阳经证末解.而见烦渴者;以白虎加元麦汤加浮萍发表透疹,名白虎加元麦青萍汤,治疗小儿疫疹初起,阳明素旺,烦热烦渴者。

《杂病源流犀烛》:以白虎汤加人参、竹叶以益气生津、清热除烦,名白虎加人参竹叶汤,治疗中暑,平素阴虚多火者。

《治痢南针》:以白虎汤合六一散以清暑利湿,名白虎合六–散,治疗伤暑霍乱,身热肢,寒,自汗口渴,小便短赤者。

《温病条辨》:以白虎汤加犀角、元参凉血解毒透疹,使大清阳明气热之剂,一变为气营两清之方,名化斑汤,治疗温病误汗,热人气营,神昏谵语,发斑者。

《重订通俗伤寒论》:以白虎汤合调胃承汤,一清胃热,一泻胃实,名白虎承气汤,治疗胄火炽盛,液燥便闭之证。

此外,张锡纯主张以山药代白虎汤中的粳米,认为“以生山药代粳米,则其方愈稳妥,见效亦愈速。盖粳米不过调和胃气,而山药兼能固摄下焦之气,使元气素虚者不至因服石膏、知母而作滑泻”(《医学衷中参西录》)

5答疑

关于白虎汤中石膏的用量

关于白虎汤石膏之用量,古今认识的分歧较多,大部分医家认为用量宜大。如张锡纯认为:“夫石膏之质甚重,七八钱不过一大撮耳。以微寒之药,欲用一大撮扑灭寒温燎原之热,又何能有大效?是以愚用生石膏以治外感实热,轻证亦必至两许;若实热炽盛,又恒重用至四五两,或七八….且尝观历代方书,前哲之用石膏,有一证而用至十四斤者(见《笔花医镜》);有一证而用至数十斤者(见《吴鞠通医案》);有产后亦重用石膏者(见《徐灵胎医案》,其中白虎加人参汤以玄参代知母、生山药代粳米)。然所用者皆生石膏也”(《医学衷中参西录》上册)。

也有人认为,石膏用量过大有副作用。如《蒲辅周医案》中曾提及一例乙脑患者,由于一昼夜服石膏达四斤之多,出现神呆不语而求诊。吴瑭论白虎汤亦曰:“白虎骠悍,邪重非其力不举,用之得当,原有立竿见影之妙,若用之不当,祸不旋踵。懦者多不敢用,未免坐误事机。孟浪者,不问脉证之若何,一概用之,甚至石膏用至斤余之多,应手而效者固多,应手而毙者亦复不少。皆未真知确见其所以然之故,故手下无准的也”(《温病条辨》)。

当代经方名家胡希恕先生认为生石膏有“解凝”作用,生石膏起手则用30~50g。因而要根据病情、年龄、体质、季节等,斟酌使用石膏之用量,不宜太大,亦不宜太小,一每剂在30~120g为妥。

前贤注选:

柯琴:“石膏大寒,寒能胜热,味甘人脾,质刚而主降,备中土生金之体,色白通肺、质重而含脂,具金能生水之用,故以为君。知母气寒主降,苦以泄肺火,辛以润肺燥,内肥白而外皮毛,肺金之象,生水之源也,故以为臣。甘草皮赤中黄,能土中泻火、为中宫舟楫,寒药得之缓其寒,用此为佐,沉降之性,亦得留连于脾胃之间矣。粳米稼穑作甘,气味温和,禀容平之性,为后天养生之资,得此为佐,阴寒之物,则无伤损脾胃之虑也。煮汤人胃,输脾归肺,水精四布,大烦大渴可除矣。白虎主西方金也,用以名汤者,秋金得令,而暑清阳解。”(《伤寒来苏集.伤寒论注》卷3)

张锡纯:“方中重用石膏为主药,取其辛凉之性,质重气轻,不但长于清热,且善排挤内蕴之热息息自毛孔达出也;用知母者,取其凉润滋阴之性,既可佐石膏以退热,更可防阳明热久者耗真阴也;用甘草者,取其甘缓之性,能逗留石膏之寒凉不致下趋也;用粳米者,取其汁浆浓郁,能调石膏金石之药,使之与胃相宜也。药止四味,而若此相助为理,俾猛悍之剂,归于和平,任人故胆用之,以挽回人命于垂危之际,真无尚之良方也。”(《医学衷中参西录》·上册)

作者:郭洁浩

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