通过学习《伤寒论》倍觉选方用药配伍其旨深奥。前人云:“千方易得,一效难求”。选方并不是执一方以治一病,而是要深究其旨,慎思选用。“用药之妙,如将用兵,兵不在多,独选其能,药不贵繁,唯取其效”。那么开方用药,做到药简精妙,恰到好处,就是明确辩证,灵活运用,方能曲尽中医之妙。对照以前余在临床处方用药毛病百出。处方往往忽视组方原则,用药庞杂,以多为盛,犹如“围丛驱雀,围源驱鱼”。毫无法度,主次不分,药量轻重缺少慎重斟酌。有时运用“经方”也多人云亦云,不知其意或者知之甚微。“今乃采前人已效之方,应今人无限之病,何异刻舟求剑,按图索骥” ?如此选方用药,大有悖于先辈医家组方之旨。“冀有偶然中病,难矣” !

学习《伤寒论》崇尚医圣仲景及后世医家之方。每于工作之余置《伤寒论》和各医家之众方于案前,反复切磋琢磨似觉收益盛大,余不揣冒昧,愿将收益之管窥之见刍议如下:

一、切记组方原则——主辅佐使:

方剂是由药物组成的,是用药治病的具体措施,它包括组成、功效、主治不可分割的三个环节,这三者组成是指每个方剂所用的药物,是方剂的实体。组方原则,早在《内经》就有记载,如《素问、至真要大论》:“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之为使”。又说:“君一臣二,制之小也;君一臣三佐五,制之中也;君一臣三佐九制之大也”。剖析《伤寒论》仲景之方,其组方原则颇合《内经》之旨。例如桂枝汤,主治太阳中风症,此症系因太阳经感受风邪,桂枝解肌祛风,能直接驱除此症的病因,故为方中之主药,亦即君药,此与“主病之谓君”相合。芍药辅佐桂枝调和营卫,营卫调则风邪祛,故为方中辅助药,亦即臣药,此与“佐君之谓臣”相合。姜枣佐桂芍以和营卫。甘草起调和诸药的作用,故为使药,此与“应臣之谓使”相合。全方的功效在于调和营卫。它所主治的病症以汗出、恶风为主症,其病因病机是营卫不和营阴不能内守故汗出,卫阳不足卫外功能失司故恶风。运用桂枝汤调和营卫则汗出可止,恶风自愈,可算是有效之方。

再如白虎汤,柯韵伯解释其方义曰:“石膏辛寒,辛能解肌热,寒能胜胃火,寒性沉降,辛能走外,两擅内外之能,故以为君。知母苦润,苦以泻火,润以滋燥,故以为臣。用甘草、粳米调和于中宫,且能土中泻火,作甘稼穑,寒性得之缓其寒,苦药得之化其苦,使沉降之性皆得留连于中也,得二味为佐,庶大寒之品,无伤损脾胃之虑也”。根据组方原则,主辅佐使的涵义是:主药针对病因或主症而使用的药物,在方剂中起主导作用,解决疾病中的主要矛盾。辅药在方剂中协助主药加强治疗作用的药物,对主药起到定向、定位作用。佐药作用有三,一是在方剂中能够治疗兼症的药物;二是制约方剂中主药、辅药的偏性、烈性、毒性等副作用;三是在方剂中起到反佐作用的药物。使药其作用也有三:一是在方剂中引导主药迅速到达病所的药物;二是在方剂中能够缓和主辅佐药的作用使之药性不致太猛;三是调和诸药。医者伏案辩证施治组方用药时切记组方原则;剖析《伤寒论》“经方”勤求古训时莫忘组方原则。

二、遵循制方之理:

组方原则是药物组成的法度,那么制方之理则是辩证施治组方用药的旨意。制方先明理,理明方自成。如当归补血汤是补气生血的代表方剂。其方是由当归、黄芪两药组成,然而用量黄芪则是当归的五倍,只有这样才能收到补血之功。其理是:“有形之血不能速生,生于无形之气。”即“气能生血”“血脱者,益其气”。桃红四物汤,是活血调经的基础方,主治血虚加血瘀症。由当归、赤芍、生地、川芎、桃仁、红花组成。是根据“瘀血不祛,新血不生,血不归经”的制方之理选药组方。一贯煎,出自《柳州医话》由北沙参、冬麦、当归、生地、杞果,川楝子组成。本方主治肝肾阴虚,肝气不舒症。何为一贯煎?以肝脏体阴而用阳、喜条达而恶抑郁的特点,把方剂贯穿起来,故曰一贯煎。本方在肝脏制化关系指导下处方遣药。从本体观念出发抓住病在肝这一矛盾,围绕肝木,利用脏腑制化关系而用药。生地、枸杞子二药滋补肝肾。因“肝肾同源”虚则补其母,补足肾水,达到益肝木的作用即滋水涵木。沙参、麦冬二药养肺胃之阴。以达培土养木,养金制木之功。肝为刚脏体阴而用阳。当归养血活血使肝藏血根据肝脏体阴用药,而川楝子疏肝理气,使肝疏泄条达。根据肝脏用阳而设。二药配用相辅相成,以当归养血使川楝子疏理肝气作用增强,川楝子越能疏理肝气而当归养血的作用更宜发挥。同时川楝子又可制约诸药滋而不腻,补而不滞。本方配伍既考虑到脏腑的制化关系,又考虑到肝脏本身的特征。用药全面,组方严紧,使肝血充,肝气舒,补中有行,补而不滞,共凑滋养肝肾,舒理肝气之功。

肾气丸,出自《金匮要略》,本方由六味地黄丸加附子、肉桂组成。主治肾阳不足之腰痛腿软,下半身常有冷感,少腹拘急,烦热不得卧而反倚息,小便不利或小便反多,舌质淡而胖,脉虚弱尺部沉微。本方治症乃肾阳不足所致。肾为先天之本,主水、藏精、司二便。中寓命门之火(真阳)。如肾阳不足,不能温养下焦,则腰痛腿软,半身以下常有冷感,少腹拘急。肾阳虚弱不能化气行水,则小便不利如肾虚不能摄水,则小便反多,舌质淡而胖,脉细弱尺部沉微,皆肾阳虚弱之象。本方是根据肾脏特点:命门火为水中之火,必于阴中求阳和阴阳互根关系:“孤阴不生,独阳不长”。而制方。故补阴药六味地黄丸与补阳药附子、肉桂并用。即《景岳全书》曰:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”。柯琴曰:“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火即生肾气也,故不曰温肾而名肾气”。本方不是在补肾阳而是微微补肾气。根据“益火之源以消翳”之理而拟制方剂。

玉屏风散,本方为气虚易感风邪而制。主治气虚卫外不固出现的自汗症。由黄芪、白木、防风三味药组成。本方之妙在黄芪、防风的配伍。黄芪益气固表,防风散邪疏表;二药相畏相使,黄芪得防风固表而不敛邪,防风得黄芪疏表散邪而不伤正,其特点是补中有疏,散中寓补,既可使卫外之气得固,风邪不欲侵袭,汗液不致外泄,又可以疏风散邪,风邪不致郁闭于内,以收益气固表止汗之效。

小青龙汤,本方为外感风寒,疾饮内停而设,以麻黄、桂枝、细辛、干姜、制半夏、五味子、白芍、甘草组成。主治表不解,心下有水气。为外散风寒、内除水饮,表里双解之剂,此方用药重点在于干姜、细辛、五味子。干姜、细辛内以温肺化饮,外可辛散风寒。张仲景曰:“疾饮以温药和之”。五味子益气收敛,以温敛肺气以止咳,并防肺气之耗散,制约方中辛温之品,辛散耗气之弊。

清营汤出自《温病条辩》,全方遵循吴鞠通治疗温热病原则:“在卫汗之可也,入气防可清气,入营由可透热转气,入血忧恐耗血动血,直须凉血散血”而组成。

凡是止嗽平喘剂,祛痰剂必须遵循朱丹溪:“见痰休治痰当先利气,气顺则痰自利”的制方之理而组成。祛湿剂必须根据“治湿先理气,气化湿也化;治湿不利小便非其治也的原则而组合。又如治风剂中体现“搜风先活血,活血风自灭”的治疗原则。故制方必先明理,这是组方遣药的准则。

三、注意药量变化:

药量,在方剂中起很重要作用。药量变化,其效迥别。医者,识病对症施治,不仅组方用药,还需斟酌药量。古代医家组方之严还表现在药味相同,只因药量有了变化就会改变主辅佐使的组方关系,然而方剂的名称、主治症、功效随之而异。如《伤寒论》中小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤,三方皆由厚朴、枳实、大黄三味药物组成。小承气汤以大黄四两为君,枳实三枚为臣,厚朴二两为佐使。此方以泻热通后为主,兼能行气除满。主治阳明腑实证。厚朴三物汤以厚朴八两为君,枳实五枚为臣,大黄四两为佐使,此方以消胀行气为主,兼以泻热通便,主治腹满兼有疼痛便闭者。厚朴大黄汤以厚朴一斤,大黄六两为君,枳实四枚为臣使,此方能泻汤除饮。主治支饮胸满证。从三方的药物来看大黄为泻热通便药,枳实厚朴为行气除满药。小承气汤以大黄为君故以攻阳明之结热为主;

厚朴三物汤以厚扑为君故以行气除胀满为主;厚扑大黄汤以厚扑大黄为君故以泻饮除胸满为主。再如桂枝麻黄各半汤与桂技二麻黄一汤。二方皆由桂枝、麻黄、杏仁、芍药、生姜、甘草、大枣七味药物组成。二方均治太阳轻证,表郁不解证。其组成上的区别是:桂枝二麻黄一汤的麻黄、杏仁用量较桂技麻黄各半汤为轻,而芍药、生姜、甘草的用量又较桂枝麻黄各半汤为重。桂枝麻黄各半汤麻黄杏仁用量较桂枝二麻黄一汤为重,故其发汗解肌表风寒之力较强。适于:“太阳病八九日,如症状,发热恶寒,热多寒少,不呕清便欲自可,一日二三变发,面色反有热色,身痒等症”。桂枝二麻黄一汤的芍药甘草、生姜用量较麻黄桂枝各半汤为重,麻黄、杏仁较轻。故其发汗力量较桂枝麻黄各半汤为弱,而其补阴阳之力较桂枝麻黄各半汤为重。

桂枝二麻黄一汤的适应症为汗出已经很多,而表邪尚稽留太阳,故不需过多发汗。只需微微出汗使邪外解。且因汗多易损伤人体阴阳二气故重用芍药、甘草、生姜以化阴阳,作为培养汗液之本。此方适于“服桂枝汤后,形似症,一日再发者”。二方在药量上稍加变更,其区别竟致如此。可说仲景组方法度严谨,主次分明,其组成造诣可深矣!又如枳术汤和枳术丸。二方均有枳实、白术二味药组成。前者枳实用量大于白术的一倍,主治脘腹积滞、坚满、有痞块等症。而后者白术用量大于枳实的一倍而成。后世张元素以为枳实克削,不宜多服久服,将用量颠倒过来,使白术倍于枳实,并改汤为丸,成为枳术丸。为健脾和中,扶助中焦的方剂。这两个药方,因为药量轻重的不同则作用、主治均不同。

六味地黄丸,六味药必须遵循地八山山四剂量比例才能收到滋阴补肾的功效。阳和汤只有依照原方剂量(熟地30g、肉桂3g、麻黄2g、鹿角9g、白芥子6g、姜炭2g、生甘草3g)才能达到温阳补血散寒通滞的功效。主治一切阴疽、附骨疽、流注、鹤膝风等属于阴寒之症。

药量变化余在临床中也深有体会,对症用药不仅指药味而药量也是非常重要的,病重药轻则药不得病会延误病机,病轻药重则药过病所,诛伐无过反能益疾。因而在对症施治处方用药时,必须注意药量多少,做到恰到好处。

四、组方选药必须灵活:

临床治病如鼓应桴,效验非常。学习“经方”运用临床但必须灵活。灵活性要有理论指导不能凭空想象,只有灵活,《方剂学》才能得到发展。“经方”虽佳但一方有一方的适应症,一方不能适应多种症候,症候不变,方剂亦不变,症状有出入,则当依据症状的性质灵活化裁成方以求药物完全适应病情。如二陈汤是燥湿化疾理气和中的基础方剂,由它衍变加减应用在理肺化痰方面的有杏苏散,温胆汤。导痰汤、涤痰汤,金水六君煎等方;在健脾和胃方面有香砂二陈汤,平胃二陈汤,理中化疾丸,保和丸,六君子汤等方;在清泄肝胆方面有柴陈汤,清胆汤等方……。万变不离其宗,燥湿化痰理气和中,但各自又有其适应症。四君子汤是由党参(或人参)、白术、茯芩、甘草四味药物组成,如遇有脾胃虽虚但不受补的人(服本汤后有脘腹胀满、食欲不振等)可在此物中加入陈皮以行气调胃名为五味异功散,是治疗脾气虚弱常用方剂。如病人痰湿较重,恶心呕逆、舌苔白厚而腻,可加半夏陈皮名为六君子汤。如果还兼有中焦气滞而胃满、腹胀的可再加木香砂仁以行气消和中名为香砂六味汤。

从上方察知,组方用药灵活,但加减变化要有分寸,做到既有原则,亦有灵活。余在临床组方用药显得零乱庞杂,大失古人制方之意,或者机械地套用“经方”其效甚微。徐灵胎曾说:“能识病情与古方合者,则全用之。有别证,则据古方加减之,如不尽合,则依古方之法,将古方所用之药而去取损益之。必使无一药之不对症,自然不背于古人之法,而所投必有神效矣”。这乃是学习“经方”之明鉴也。

五、组方严谨,药精意赅:

用药精甚,组方严谨。这是仲景以及历代医家的一大特点,为后世方剂学和用药提出了规范。

学习《伤寒论》,剖析古方深知古代医家用药好似“如将用兵”,组方犹如“作战方案”绞尽脑汁,用心斟酌一方一药。常言道:“一字之差,谬之千里”。而在用药上,一药之别,疗效迥异。如仲景在《伤寒论》中阳明经证的胃热及胃热津伤症用白虎汤和白虎加人参汤。两方均有知母、石膏、甘草、粳米四味药,不同的是白虎加人参汤多人参一味。

两方均有清热止渴生津之功。不同的是白虎加人参汤兼有补虚益气的作用。两方均治疗阳明症出现的四大症(大热、大渴、大汗出、脉洪大等症),不同的是白虎加人参汤适应症尚有背微恶寒,大烦渴不解,口舌干燥等津气大伤的表现。两方虽相近,只是一味之差,但二者又不能互相代替,既不能用白虎汤治疗白虎加人参汤症,也不能用白虎加人参汤治疗白虎汤症。否则必致贻误病机,招致不良后果。再如桂枝汤与小建中汤从组成看,小建中汤只是在桂枝汤基础上倍芍药加饴糖。从主治症看桂枝汤是治疗太阳中风症的主方,能调和营卫,解肌发汗。而小建中汤则主要是治中焦虚寒症的主方,能补虚温中,散寒止痛。二方药味只是一味之差,芍药用量有所不同,其功效与主治截然而异。由此可见仲景在组方用药何等精细、准确。同时也告诉我们,正确地组方用药,必须熟知每味药的药性、药理,以及药物配伍时每味药与其它药组方时对整个方剂的作用。

用药少而精。这是仲景用药的功夫所在。《伤寒论》共载113方(缺1方)用药仅86味。在这些方子中有一味药组方者,有二味药组方者,有三味药,四味药组方者,其中超过十味组方者仅有三方:乌梅丸用十味药,柴胡加龙骨壮蛎汤用十二味药,麻黄升麻汤用十四味药。用三味药和四味药组方的比较多见。仲景用药少而精实属罕见,是我们学习的楷模,余在临床中组方用药虽然每方不超过十二、三味药,但仍有盲目组方,投药繁多杂乱之弊。“医家圣祖集众方”,我们后人要有“勤求古训,博采众方”,临床实践,勇于创新的精神认真深入学习之。

以上学习浅见,缺点错误难免,望同道赐教。

作者:山石

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