现在《伤寒论》教材和绝大多数的注家所截取的8篇内容,标题都是“辨某某病脉证并治”,而这8篇之中,重点是前6篇,即六经病。

六经病其实是对伤寒,也就是外感病不同阶段的特征性的概括。

壹 太阳病

太阳病是伤寒初期的表证阶段。这个定义有两个要点,一是病理阶段是初期,即伤寒的开始阶段;二是证候性质属于表证。

太阳病的病因是寒邪;病机是寒邪袭表,营卫失调,进而影响津液代谢。

我对太阳病病因的认识,与以往的学说有区别,这是基于对《伤寒论》原文的理解。

张仲景把太阳表证的基本特点概括为“脉浮、头项强痛而恶寒”。由于人体有强弱,腠理有疏密,外邪有轻重,故其病情、病机亦有所别,因而太阳病有不同的证候类型。

主要有二种:其一,以发热、头痛、汗出、恶风寒、脉浮缓等为主要临床表现,病机为外感寒邪,腠理疏松,营卫不调,即“营弱卫强”或“阳浮而阴弱”,称为太阳中风证。

其二,以恶风寒、发热、头痛、无汗、脉浮紧、身体骨节疼痛等为主要临床表现,病机为寒邪外束,腠理致密,卫阳被遏,营阴郁滞,即“卫闭营郁”,称为太阳伤寒证。

太阳病的治法是发汗散寒解表,太阳伤寒用麻黄汤,太阳中风用桂枝汤。从治法来看也证明太阳病是表证,病因是寒邪。

贰 阳明病

阳明病是伤寒过程中里热炽盛的阶段。性质属于里、热、实证,与后世温病学中的气分证相似。

阳明病的病机,仲景概括为“胃家实”。胃家是整个肠胃的泛称。实当指邪气实而言。

阳明病可概括为两大类型:

一为燥热亢盛,肠胃无燥屎阻结,出现身大热、汗出、不恶寒、反恶热、烦渴不解、脉浮滑等,称为阳明热证,亦有人将此称为阳明经证。

此外,表证已罢,邪热内留胸膈,出现心烦懊憹不得眠,为栀子豉汤证。

邪热内陷,胃热气滞,出现热痞表现,为大黄黄连泻心汤证。

若下后水热互结,出现脉浮发热,渴欲饮水,小便不利,为猪苓汤证。

若下后外邪化热入里,上蒸于肺,下迫大肠,出现肠热下利或喘、利并作,为葛根黄芩黄连汤证。以上四证,因已涉及阳明,故亦列入本篇。

二为燥热之邪与肠中糟粕相搏结而成燥屎,腑气不得通降,出现潮热、谵语、腹满硬痛,或绕脐疼痛,大便硬结,手足濈然汗出,脉沉实有力,舌苔黄燥或焦裂起刺等,称为阳明实证,亦有人将此称为阳明腑(实)证。

阳明病的治法以清下为主,热证用白虎汤,实证用承气汤类。从治法来看,也证明阳明病是里热实证。

阳明病以热证实证为主,但也有寒证、虚证,如阳明中寒证以及白虎加人参汤证。

叁 少阳病

少阳病是伤寒过程中正气已显不足,正邪双方都呈衰减之势,正邪分争,相持不下的阶段。其中正气已显不足是矛盾的主要方面。

因此少阳病既不同于太阳、阳明以邪气亢盛为主的纯实证,也不同于三阴病以正虚为主的纯虚证,这就是少阳病的本质特征。

少阳病的正气不足,在《伤寒论》中已有充分的证据。

第一,第265条“伤寒,脉弦细,头痛发热者属少阳”,可见少阳脉是弦而细的,其中弦属少阳,细为正气不足。

第二,少阳的发热是“往来寒热”,外感寒邪的发热是正邪相争的表现,正盛邪实,相争剧烈,在表则为发热恶寒,如太阳病;正气虚弱,无力与病邪抗争,则表现为无热,如三阴病;若正气已显不足,邪气也呈衰减之势,正邪相持,互有胜负,正胜则热,邪胜则寒,就是往来寒热。

第三,第97条明确指出“血弱气尽,腠理开,邪气因入……”,说明少阳病的体质状态存在正气不足。

第四,热人血室,治从少阳,而热入血室特定的时期是妇人经水适来适断,与第97条所指的“血弱气尽”的体质状态相类。

少阳病的治法是和解,和解的实质扶正祛邪并用。

以柴胡、黄芩疏解少阳之邪,以人参、大枣、甘草补正气之虚。没有柴胡、黄芩不是小柴胡汤,没有人参同样也不是小柴胡汤。基于上述理由,小柴胡汤的加减法中,去人参是值得斟酌的。

肆 太阴病

太阴病是伤寒过程中脾阳虚弱的阶段。

太阴,指手足太阴二经二脏而言。但《伤寒论》的太阴主要是指足太阴脾。

邪犯太阴,脾阳受损,运化失职,津液不能正常输转,则寒湿停聚,势必影响脾胃的升降之机,于是发生腹满时痛,吐利不食等证。这一系列证候都是脾脏虚寒的反映,所以太阴病为脾虚寒证。

太阴病的治疗是“当温之”。具体地说,就是温中健脾,祛寒燥湿。

太阴病原文提出的主方是“四逆辈”,一般认为是“理中汤”。理中汤见于霍乱病篇,当属“四逆辈”。

从治法来看,也足以证明,太阴病是中焦虚寒。

伍 少阴病

少阴病是伤寒过程中心肾虚衰的阶段。

表现为全身性的虚衰,又因为少阴为心、肾,而心为君主之官,肾为先天之本,所以,也可以认为少阴病是心肾虚衰。

少阴寒化证为心肾阳虚,少阴热化证是心肾阴虚。《伤寒论》中的少阴病是以讨论寒化证为主的,所以有人认为少阴病是全身性的虚寒证。不过,少阴病的热化证不全面,应结合后世的温病学说进行理解。

少阴病的治疗原则,寒化证宜温经回阳,如四逆汤、通脉四逆汤、白通汤等;热化证宜育阴清热,如黄连阿胶汤、猪苓汤等。

虽然大多数人认为少阴病篇的主方为四逆汤,但实际上,四逆汤在第323条与第324条的运用目的在于治未病;而315条与317条用四逆汤所治为已为厥阴病之寒厥,只是为了兼顾疾病发展过程的连续性而放在少阴病篇,并不能认为张仲景将其放在少阴病篇就是少阴病。

从而也说明了少阴病的心肾阳虚很容易发展成厥阴病的寒厥。

陆 厥阴病

厥阴病是伤寒最后的厥证阶段。

厥阴病篇共有56条原文,其中有31条原文53次提到“厥”,可见,“厥”是厥阴病篇的主题。

《素问·至真要大论》曰:“厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也。”

高士宗的《素问直解》解释为:“由太而少,则终有厥阴,有太阴之阴,少阴之阴,两阴交尽,故曰厥阴。”

说明厥阴为三阴之尽。

厥阴为人体阴阳之气交替转换的阶段,可以将其概括为:两阴交尽,谓之厥阴;阴极阳生,极而复返。这是厥阴的生理。

“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。”(337)

这一条原文是厥的定义,阐明了厥的病机和临床特征。因为厥阴病的主题是厥,我认为这一条原文作为厥阴病的提纲更合适。

“阴阳气不相顺接”为厥的病机,乃阴阳气失去相对的平衡,不能相互贯通的结果。

“手足逆冷”既是“厥”的定义,也是其特点。

手足逆冷是手足冷向肘膝关节方向发展,即手足冷向心性的逆向发展。这是人体阳气逐渐衰竭,阴阳即将离决的征兆。

人体温度的维持依赖于血液循环,心脏是血液循环的动力,如果手足冷逆向发展,那是心脏功能衰竭的表现。

《黄帝内经·灵枢·厥病篇》中有“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”的记载,其所描述的病情就是手足冰冷青紫,向肘膝关节方向逆向发展,就是《伤寒论》所说的“厥”,相当于现在西医学中的心肌梗死所致的心源性休克,是十分危重的疾病,大多数预后不良。

手足冷(或手足寒),仅仅是手足的寒冷,寒冷没有向肘膝关节方向逆向发展。这是手足冷和厥的临床区别。

在病机上,手足冷是阳虚不能温煦四肢,厥则阴阳气不相顺接。阳虚只是阳气量的减少,阴阳气不相顺接则是阴阳有离决的趋势,而阴阳离决就意味着死亡。阴阳气不相顺接则是阴阳有离决的前兆,也是死亡的前兆。

厥阴病是伤寒最后的厥证阶段。

外感病的发生是从太阳开始的,因为太阳主表,外邪不经太阳则无由进入人体;外感病的死亡则在厥阴,因为厥阴是人体阴阳之气交替转换的阶段,厥阴病乃人体阴阳之气不能正常交替,即所谓“阴阳气不相顺接”。

阴阳气不相顺接的临床特征就是“厥”,“阴阳气不相顺接”的再发展就是“阴阳离决”,即死亡。

在《伤寒论》中,三阳病可以根据发热的特征进行区别,即太阳病是发热恶寒,阳明病是发热恶热(即发热不恶寒),少阳病是往来寒热。

三阴病可以根据手足的寒温来区别,即太阴病是手足自温,少阴病是手足寒,厥阴病是手足厥。

厥阴病篇讨论了很多种厥,但厥阴病主要是热厥和寒厥,厥阴病是从热厥开始的。其他的厥是为了和厥阴病鉴别。

另外,要强调一点的是,如果厥阴病讨论的是厥,则326条不能作为厥阴病的提纲,因为这条原文并没有揭示厥阴病的本质特征,与之相关联的是,乌梅丸不是厥阴病的主方。

作者:肖相如

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