姓名:周某 男 69岁 初诊日期:2020—09—28

主诉:剧烈咳喘三月余,加重一月

现病史:患者两三个月来反复剧烈咳嗽,在徐医附院诊断为“肺癌”,经抗炎解痉,化痰镇咳治疗效不佳来诊。

刻下症:阵发性剧烈咳嗽,可以咯出粘涎样物,甚至呈南撕心裂肺样呛咳,咯出有胃内容物。

查体:双肺呼吸音粗,有干湿啰音,手脚凉,双下肢肿,压有凹陷,脉沉细弱,偏数,舌淡苔白厚腻,水滑有齿痕。

方证辨证:

《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治篇》:“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之;脉沉者,泽漆汤主之。其核心方证是咳嗽,咳嗽剧烈,上气喘满,苔腻水滑者,舌胖大有齿痕,脉沉。此案患者阵发性剧烈咳嗽,可以咯出粘涎样物,甚至呈撕心裂肺样呛咳,咯出有胃内容物,脉沉细弱数,舌淡苔白厚腻,水滑有齿痕,显然符合此方证。

诊断:

西医:肺癌

中医:泽漆汤方证

方药:

泽漆100(自备)g, 紫菀20g, 半夏20g, 生姜25g, 白前25g, 甘草15g, 黄芩15g, 党参15g, 桂枝10g, 肉桂5g, 5剂水煎服,日一剂分温五服(泽漆先煎40分钟)。

二诊:2020—10—01

电话回访,患者描述双脚肿大消,咳喘减轻一半。

按 语:

一、 唯一的主证——脉沉

“脉沉”,张仲景要向我们传达什么信息呢?《金匮要略·水气病脉证并治》云:“脉得诸沉,当责有水,身体肿重。”我们以仲景言,来释仲景意,也就是说脉沉,是因为有“水”,即水肿,甚至胸水、腹水等。那么临床上,什么样的咳喘,伴有水肿甚者是胸腹水呢?最常见的是肺心病心衰失代偿、肺癌后期低蛋白血症所致的咳喘伴水肿。

具体来说,泽漆汤所治之病,是由久病脾虚不能制水,水饮内停,上迫于肺所致。水饮犯肺,肺气上逆,则咳嗽气喘;肺失通调水道之职,水饮外溢肤表则身肿;水饮遏郁,阳气通行受阻则脉沉。

泽漆汤除了化痰止咳外,还有较佳的消痰逐水效能,常用来治疗属咳嗽上气,水饮迫肺证,症见咳嗽气喘,身肿,脉沉者。现代临床运用泽漆汤治疗的案例报道有各期及各类型慢性支气管炎、肺心病、哮喘持续状态痰栓症、肺水肿、肺气肿并心衰、心肝肾性水肿、淋巴结核、结核性瘘管、结核性渗出性胸膜炎伴肝功能损害、食道癌、午后持续发热等等。

二、 以药测证——泽漆

大戟科草本植物泽漆的全草,又名猫眼草、五凤草、五朵云。性味辛苦微寒,消痰散结,行水清热。《神农本草经》云:“泽漆,主皮肤热,大腹水气,四肢面目浮肿”; 《千金方》: “水气通身洪肿,四肢无力,喘息不安,腹中响响胀满”。

1、泽漆的量:仲景原方为三斤,从“内泽漆汤中”知其为鲜品,相当于干品十二两,约为160克,考虑仲景只煎煮一次,约相当于我们现在用量的100克左右。临床现在常用量为30至60克,根据临床水肿的轻重,必要是可用至100克,甚至更多一点。关于泽漆毒性问题,《现代中药学大辞典》载“小鼠灌胃125g/kg亦未致死。”

2、泽漆与猫眼草:均属大戟科,故功效相近,外形相似,但亦有细微的区别。

A、叶面与顶疱:

泽漆:叶面上有五朵顶苞,而且叶子也比较狭长。

猫眼草:叶面极为圆润,看起来圆圆的,而叶面上有两个顶苞,看起来就像猫的两只耳朵一样,所以叫猫眼草来。

2、果实:

泽漆:果实表面无毛,而种子呈卵形,表面有凸起的网纹。

猫眼草:果实无毛,种子是长圆形,表面较光滑,没有凸起的网纹或斑点,在侧面有一条纵沟。

3、功效不同:

泽漆:行水消肿,化痰止咳,解毒杀虫,主要用来治疗水肿、骨髓炎等疾病。

猫眼草:镇咳、祛痰,主要用来治疗咳嗽等症,据传还有一定的抗癌和抗肿瘤作用。

所以临床是,如果病人水肿明显,仅有苔腻水滑,舌胖大有齿痕,脉沉者,亦可选用猫眼草代泽漆。

三、最后,泽漆汤为什么会被叫作咳喘第一方?

如果说桂枝加厚朴杏子汤、麻杏石甘汤、小青龙等治疗新感、小病,轻证的方子是青铜的话,那么泽漆汤就是王者,因为泽漆汤治疗的是虚实错杂的沉疴痼疾,大病,重病,比如肺心病、肺癌等病后期,及胸水、腹水等所致之咳喘。

作者:郭建

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