1 从两个案例说起

【结胸证】

陈姓孩,年14,一忽得病,脉洪大,大热,口干,自汗,右足不得伸屈。病属阳明,然虽渴,终日不欲饮水,胸部如寒,按之似痛,不胀不硬,又类悬饮内痛。大便五日未通,上湿下燥,于此可见。且太阳之湿内入胸膈,与阳明内热同病。不攻其湿痰,燥热焉除?

于是遂书大陷胸汤与之:

制甘遂一钱五分,大黄三钱,芒硝二钱

服后大便畅通,燥尿与痰涎先后俱下,其余诸恙,均各霍然,乃复书一清热之方以肃余邪。

——《经方实验录》

解说:本汤证属阳明,其由太阳传来者居多,不必定由误下所致。曹颖甫曰:太阳之传阳明也,上湿而下燥。燥热上熏,上膈津液悉化粘痰。承气汤能陈下燥,不能去上膈之痰,故有按之不硬之结胸,惟大陷胸汤为能彻上下而除之。故必用甘遂,方能祛膈间之浊痰;必用硝、黄,方能除上炎之阳热,若单用硝、黄,不用甘遂,则湿浊上据,下热得其掩护,将不肯去。否则,徒以白虎清之,则釜底之薪火未除,热无由减;

【胸腔积液】

某男,52岁,工人。患者体质素健,因发热恶寒,头痛身倦,曾服疏表发汗剂,但汗不出,寒热不解。5日后胸部硬满疼痛,不任重按,食少自汗,两脉沉滑。胸部透视:提示胸腔积液。证属邪热与水结在胸,治宜大陷胸汤加味。

处方:大黄、芒硝、郁金各9g,瓜蒌24g,甘遂术1.5g(冲服)。

晨起空腹服药,服后水泄7次,胸满大减,呼吸亦畅,食欲好转,间投疏胸和胃方药2剂(因前方药性峻烈,连服恐伤中气)。仍与原方循环服用3次,胸中硬满消失,痛亦减轻,呼吸自如。后以疏胸通络清热之剂调理痊愈。胸部透视胸水全部消失。

——《邢锡波医案》

2 方证、药证

本方始见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》下篇,为“结胸热实”而设。方以甘遂、大黄、芒硝相配,而成泻热逐水之峻剂。

本方所治之结胸证,为太阳病误下,邪热内陷,与痰水互结所致;所谓“病发于阳,热人因作结胸”,即是指此。水热互结,壅塞不通,则病从心下至少腹硬满痛而不可触近;误下重伤阴液,热炽气壅不能布津,故上则舌燥而渴,下则肠燥便秘;以其阳明经气旺于申之时,正邪交争,故日晡潮热或短气烦躁。正如柯琴所言:“夫胸中者,太阳之都会,宗气之所主,故名气海。太阳为诸阳主气,气为水母,气清则水精四布,气热则水浊而壅瘀矣……水结于胸,上焦不通,则津液不下,无以润肠胃,故五六日不大便,因而舌干口渴,日晡潮热”(《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上),至于脉沉紧,按之有力,亦为证急邪盛,水热结实之象。

本方治证为水热结实之结胸证,根据《素问·至真要大论》“热者寒之”,《金匮要略》“诸有水者可下之”的原则,治宜急泻其热,破结逐水。方中甘遂功善泻水逐饮,泄热散结,且生药研末,随汤冲服,其力更峻。《伤寒寻源》下集谓本方“关键全在甘遂一味,使下陷阳明之邪,上格之水邪,从膈间分解,而硝、黄始得成其下夺之功”。大黄先煮,熟则行迟,其意不在速下,而在于荡涤胸腹邪热;芒硝咸苦泻热,软坚润燥,与大黄同用,以助甘遂泻热逐水。本方药虽三味,但力峻而效宏,使水热互结之邪,迅从大便而下,故为泻下逐水之峻剂。

3 类方比较

大陷胸汤与大承气汤同属寒下峻剂,均用大黄、芒硝以泻热攻下。但二方主治证之病因、病位不同,组方配伍及用量、用法皆有差异。大承气汤以大黄,配以泻热软坚润燥之芒硝与行气导滞之枳实、厚朴,故以峻下热结为主,为治疗胃肠实热积滞而致大便燥结,腹痛拒按的主要方剂;大陷胸汤则以甘遂,伍以泄热攻下之大黄、芒硝,其功泻热逐水为主,是治疗水热互结之结胸证,从心下至少腹硬满而痛的主要方剂。正如尤怡所云:“大陷胸与大承气,其用有心下与胃中之分。以愚观之,仲景所云心下者,正胃之谓;所云胃中者,正大小肠之谓也。胃为都会,水谷并居,清浊未分,邪气入之,夹痰杂食,相结不解,则成结胸;大小肠者,精华已去,糟粕独居,邪气入之,但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪,大陷胸并主心下水食,燥粪在肠,必藉推逐之力,故须枳、朴;水饮在胃,必兼破饮之长,故用甘遂。且大承气先煮枳、朴而后纳大黄;大陷胸先煎大黄而纳诸药。夫治上者制宜缓,治下者制以急,而大黄生则行速,熟则行迟,盖即一物, 而其用又有不同如此”《伤寒贯珠集》)。尤氏的这种切合实际的比较分析,对临床运用,颇多启发。

4 使用注意

1.本方力峻效宏,为寒下峻剂,宜中病即止,故原书用法指出:“得快利,止后服”,以免过剂伤正。《黄帝素问宣明论方》卷6又云:“未快利,再服。势恶不能利,以意加服。”由此可见,本方所治证情急且重,既要防止攻伐过度,损伤正气,又要及时峻下祛邪,以免留邪为患,总以快利为度,能否继续攻下,应视药后利下的程度而定。

2.泻后注意调理牌胃,其原则是补中缓急,健脾益气,方法包括进食糜粥以养胃气,或进服理中丸、六君子汤等调养脾胃之剂。另外,还应注意饮食,对油腻及不易消化的实物,不宜早进,以防重伤胃气。

3.若平素虚弱,或病后不任攻伐,以及孕妇,禁用本方。

5 经验参考

《类聚方广义》:载本方治脚气冲心,心下石硬,胸中大烦,肩背强急,短气不得息者;或产后血晕及小儿急惊风,胸满,心下石硬,咽喉痰潮,直视痉挛,胸动如奔马者;或真心痛,心下硬满,苦闷欲死者。以上诸证,若非治法神速,方剂峻快,则不能救治,宜用此方,是催坚应变之兵也。唯能得其要领,执其枢机者,乃可用之耳。中神琴溪先生治一患者,不语岁余,凡百医疗及符咒祈祷无不尽。先生诊之,心下急,腹内如盘,试开口令发声,辄其舌随挛缩。与大陷胸加乌头汤,兼以泽漆丸。五六日,通身发紫斑,灼然如虾鱼之新发于鼎闷,痒不可耐。病者烦愤,呻吟不已,突有声如慨叹状。一坐皆大骇。第二日,喉舌殊旋转,言声交发。斑亦.经日而愈《生生堂冶验》;许叔微治维扬李寅,始病头痛,发热,恶风。医者下之,忽尔心下坚硬,项强短气,宛然结胸中证也。先生日:幸而脉不浮,心不烦躁,非陷胸汤不可。投之,一宿乃下(《伤寒九十论》);

《勿误药室方函口诀》:本方乃热实结胸之主药。其他胸痛剧者亦有特效。一士人,胸背彻痛,昼夜苦楚不可忍,百治无效,自欲死,服大陷胸汤三贴而霍然。又脚气冲心,昏闷欲绝者,服此方而苏。凡医者临死地,又不可无此手段也。又因留饮而凝于肩背者,有速效。小儿龟背,可用本方。其轻者,宜大陷胸丸;又小儿欲作龟胸,早用此方,则能收效。

《古方便览》:本方治胸高起或驼背,成佝偻状者,或腹内陷下而濡,引连于背,脚细软,羸瘦不能步行,手臂不遂者,此方颇佳。

《黄煌经方100首》:大陷胸汤可以看作调胃承气汤去甘草加甘遂。不过,这一去一加却使方剂发生了巨大的变化,泻下的作用已大大超越了大承气汤。

本方用药甚峻烈,然若遇此等重证,又非此方而不能治。但只要临床辨证准确,冶疗谨慎周全,即使如此之峻药,亦为我所用,异军取奇功。应用本方时,有两点很重要。一是看脉是否沉而有力,甚至有“紧”的感觉,当然也可见到沉滑脉;二是其主证必有胸腹剧痛,而他人不可近,或按之坚硬如石(紧张而无弹性),患者口干舌燥、浮肿、潮热、便秘,或心烦、眉目紧锁、口气重。尤其方中甘遂一药,因其难溶于水,故须为末冲服。且此药能行经隧之水、破症坚积聚,泻水逐饮之效无微不至。所以平素虚弱,或有心脏病、高血压、肾病及病后不任攻伐者都要禁用,即便是本证之人,也要中病即止,或从小量渐渐服起,周时随访,不可孟浪。

6 答疑

关于本方的剂型的选择

大实大积之证,须用泻下逐水之剂以攻之,仲景选用汤剂以发挥其猛峻攻逐之能。而方中之甘遂并未入煎,而是研末入汤汁中温服,此用法比较合理。现代研究发现,甘遂的有效成分不溶于水,若入汤剂水煎则难以收效。目前应用大陷胸汤的剂型有三种:汤剂、散剂和胶囊剂。汤剂作用较猛,适宜于体质壮实者;散剂用量准确,且服用方便;胶囊剂则避免了药物对上消化道的刺激作用,尤宜于伴有恶心呕吐者。

前贤注选:

成无已:“结胸由邪在胸中,处身之高分,邪结于是,宜若可汗。然所谓结者,若系结之结,不能分解者也。诸阳受气于胸中,邪气与阳气相结,不能分解,气不通,壅于心下,为硬为痛,是邪正因结于胸中,非虚烦膈实之所同,是须攻下之物可理。低者举之,高者陷之,以平为正。结胸为高邪,陷下以平之,故治结胸,曰陷胸汤。甘遂味苦寒,苦性泄,寒胜热……陷胸破结,非直达者不能透,是以甘遂为君,芒硝味咸寒,《内经》日:咸味下泄为阴;又日:咸以软之。气坚者,以咸软之;热胜者,以寒消之,是以芒硝为臣。大黄味苦寒,将军也,荡涤邪寇,除去不平,将军之功也,陷胸涤热,是以大黄为使。利药之中,此为快剂,伤寒错恶,结胸为甚,非此汤则不能通利之。剂大而数少,取其迅疾,分解结邪,此奇方之制也。《黄帝针经》日:结虽大,犹可解也。在伤寒之结,又不能久,非陷胸汤,孰可解之矣?”(《伤寒明理论》卷4)

许宏:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞。所以成结胸者,以下之太早故也。且脉沉者,为病在里,紧为里实;心下结者,邪气上结也,此为大结胸之症。若非大下泄之,其病不去也。故用大黄为君,而荡涤邪结,苦以散之;芒硝为臣,以软其硬,盐以软之;甘遂为佐为使,以通其水,而下其邪之峻烈者也。”(《金镜内台方议》卷5)

吴昆:“伤寒下之早,以心下至少腹硬满而痛不可近者,大结胸也,此方主之。三阳经表证未解,而用承气汤以攻里者,此下之早也。下之早则里虚,里虚则表邪乘之而入,三焦皆实,故心下至少腹硬满而痛不可近也。此其为证危急,寻常药饵不能平矣,故用大黄以荡实,硝石以软坚,甘遂以直达。噫!人称三物之峻矣,抑孰称其有起死之功乎?用人之勇去其怒,惟善将将者能之。”《医方考》卷1)

王子接:“大陷胸汤,陷胸膈间与肠胃有形之垢,并解邪从心下至少腹硬满而痛不可近,邪不在一经矣。胸膈为阳明之维,太阳之门户,太阳寒水之气结于阳明,当以猛烈之剂,竟从阳明攻陷。大黄陷热结,甘遂攻水结,佐以芒硝之监制二者之苦,不令直行而下,使其引人硬满之处,软坚破结,导去热邪。”(《绛雪园古方选注》卷上)

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