寒温并用

寒温并用是经方中常用的配伍方式。虽然小儿高热以表里同热或里热证为主,理当解表清里,治以寒凉,但《伤寒论》治疗外感发热,却寒温并用,尤重辛温通阳之法。

究其用温药之理,不外乎四条:①从病理上看,临床中纯热或纯寒性疾病较少。因阴阳互根,寒中育温,温中有寒,寒热常可互相转化,所以,外感热病中往往寒热错杂。

中医理论认为,寒邪凝滞,侵袭人体后常闭塞玄府,郁遏阳气,引起发热。所以证虽热,仍以麻黄、桂枝、细辛之辛温通阳开郁。

②疾病的发生、发展与患者体质密切相关。小儿虽为纯阳之体,但现代人喜凉恶热的生活方式,易致寒凉伤阳,增加了寒邪犯表的机会。而发热后妄投苦寒药,滥用抗生素,促使众多阳虚体质的形成。

扶阳派名医祝味菊对此深有体会,他在《伤寒质难》中说:“今人体质浇薄,宜温者多,可清者少……秦汉体格,去古已远,今人禀赋更薄,斫伤更甚,虚多实少,彰彰然也……余治医三十年,习见可温者十之八九,可清者百无一二。”所以,对阳虚体质并发高热者,当不忌温药,应寒温并用。

③就治法而言,外感热病可治以辛温、辛凉。二者的区分不在药性之温凉,而在于辛温之品宣散力量强,辛凉之品宣散力较弱。若邪热郁闭尚轻,用辛凉解表法尚可开郁透热;若郁结严重,单用辛凉之品不仅不能开郁清热,反而会导致凉遏冰伏,使气机壅滞,火热不解。而辛温类药发散力强,与寒凉相伍,既可发挥其开郁透热、“火郁发之”的作用,又可防寒凉冰伏。

此外,寒温并用亦具有反用、佐用、反激逆从的配伍思想,不仅可以相互制约其偏性,而且能相互激发,产生新的超越各自本身的治疗效应,具有相反相成的意义。

④从临证诊疗实际看,外感高热不退,久则耗伤人体津液、气血,每多致亡阴亡阳之变。如祝味菊治热病,虽高热神昏,唇焦舌蔽,亦用附子,说热病不死于发热,而死于心衰。基于寒温并用的必要性,彭教授在小儿高热的治疗中,每于石膏、黄芩、栀子、青蒿、柴胡、葛根、鱼腥草等药中佐以麻黄、桂枝、细辛;对于高热不退、病情迁延者,常配伍小剂量熟附子、干姜、肉桂以助阳化气、通阳祛邪。

合方施治

合方施治始于《伤寒论》,为后世医家所继承,成为中医临床治疗疑难病的重要手段。疑难病大多病机复杂,病证变化繁多,呈现寒热错杂、虚实夹杂、升降失常、邪正混乱的病理特点,运用功效单一的单方治疗,难以包容所有治疗意图,往往疗效不佳。

合方将经过临床验证、具有确切疗效的多个方剂组合并用,全面而整体地兼顾了病情,开启了多方向、多重病证病机之复合治疗模式,在治疗病位深、病势重、病机复杂的病证方面,具有明显优势。有研究表明,在外感病的治疗中,合方常被用来应对急性病证。彭教授在临床实践中发现,由于小儿高热病势急、传变快、病情重,常常表里共热、气血同病、外实内虚,部分患者病情涉及太阳、阳明、少阳、太阴、少阴多个层次,非用合方统筹三阳、兼顾三阴而不能治愈。

治疗上,彭教授常采用白虎汤、小柴胡汤、麻黄附子细辛汤等合方加减治疗小儿高热。其中,白虎汤原本是治疗阳明热证、温病气分热证的主方,后世医家在临床实践中不断发挥,大大拓展了其应用范围。

目前,白虎汤被广泛地运用于临床各科发热性疾病,尤其是急性高热性疾病。由于白虎汤具有清热生津、清气泄热之功,不仅大清足阳明胃经和手太阴肺经之热,还能清里达表,卫气同治,使热邪由气分透达卫分汗出而解。此外,白虎汤生津液,救胃阴,防止火亢伤阴、阴液亏损而动风,阻断了高热向惊厥、神昏的发展进程。

因此,对于高热性疾病且辨证为阳明里热或表里共热者,应首选白虎汤施治。小柴胡汤为《伤寒论》中使用频率最高的方剂之一,被广泛用于外感、内伤疾病。其不仅治疗伤寒少阳证,还可通过枢转少阳气机,内调阳明,外达太阳。三阳枢机运转流利,则内外通达,外解太阳之表热,内清阳明之里热,从而治疗三阳合病。有学者对临床报道的小柴胡汤进行统计分析后发现,小柴胡汤主治发热性疾病,其中又以高热性疾病为主。所以,小柴胡汤是治疗高热性疾病的重要选择。麻黄附子细辛汤功效温经解表,本用于治疗素体阳虚、外感寒邪引起的太少两感发热证,今用于小儿高热,以热治热,看似不妥。但若与白虎汤、小柴胡汤合方,不仅麻黄、附子、细辛之温热被石膏、柴胡、黄芩之寒凉所制约,还能充分发挥麻黄开玄府、附子助阳通经、细辛窜透开滞的功效。尤其附子能扶助肾中真阳,鼓动阳气祛邪出表。祝味菊治疗小儿发热,力主重用麻黄、附子、桂枝、干姜等温阳之品,以起到“气足则抗能旺盛,阳和则抗力滋生”的作用。

在临床实际中,针对反复高热、发热恶寒并见且伴有身倦体乏、脉沉者,彭教授常用三方合方,以白虎汤清解阳明;以小柴胡汤和解少阳,疏利太阳阳明,兼扶太阴;以麻黄附子细辛汤温助少阴,辛开太阳,共奏清里解表、扶正祛邪之功。

顾护中气

“保胃气,存津液”是贯穿于《伤寒论》辨证论治体系的治疗思想。《证治汇补》认为:“脾胃为中州,升腾心肺之阳,堤防肝肾之阴。”

脾胃中气的盛衰是疾病发生的内因,决定着病证的发展。儿科宗师钱乙根据小儿“脾脏怯”“胃怯”“脾胃虚”的生理特点,提出“脾胃虚弱,四肢不举,诸邪由生”。所以,小儿发病多责之脾胃,治疗尤重顾护中气。

在临床实践中,小儿高热患者常出现食欲减退、口渴消瘦、肢体倦怠乏力的症状,这是由于火热亢盛,耗气伤津,胃气、胃阴不足,无力濡养机体所致。治疗时当祛邪与扶正并重,攻补兼施。一则清解热邪,使邪气有出路;二则匡扶胃气,救液存津,使正气有来源。邪正相搏,此消彼长,则病愈可期。此外,顾护中气,还含有“先安未受邪之地”的治未病思想,能起到以守为攻、防止传变的治疗作用。对于发生在6~8月盛夏季节的小儿高热,治疗时更需顾护胃气。《伤寒论·辨脉法》曰:“五月之时,阳气在表,胃中虚冷,以阳气内微,不能胜冷……”指出盛夏时节,人体呈现内阴而外阳的生理特点。此时全身阳气浮散于体表,中阳相对不足。

如果感邪发为高热,正气奋起抗邪,使全身阳气更趋体表,中阳愈加虚少。若单用石膏、知母、栀子、黄芩等寒凉药,不仅不能清解热邪,反而可能导致中气被伐,脾胃阳气受损,出现“洞泄寒中”之变证。严重者,可出现邪气内陷三阴,甚至飞渡少阴的真阳衰微证,从而危及生命。种种变证与坏病使病情更趋复杂,为治疗增加了新的难点。

彭教授治疗小儿高热,每于清解攻邪的同时,佐以四君子汤健脾益胃护中,配合山药、黄精、枸杞子等甘平清补之品滋阴生津。彭教授还结合儿科圣方——七味白术散的构方思想,于前药益气生津的基础上配伍葛根升津液,起阴气;配伍藿香化湿和中,解暑发表,以利中焦气机之斡旋。针对素有脾肾阳虚的患者,常佐小剂量附子理中汤、四逆汤以温中护阳制寒。于治疗之外,彭教授遵《伤寒论》注重饮食调摄的思想,每嘱患者忌食“生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶”等耗伤胃气之品,并借助粥力培养胃气,加快机体的康复进程。

本文摘自《彭万年40年经方实践录》

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