易某,女,28岁,于2020年7月8日就诊。患者诉近一年来常感心中不自主的剧烈跳动,心绪不宁甚至偶有神志模糊,时时胸闷恶心,为求诊治,遂来我院就诊,当即查得心电图:窦性心律不齐、室性早搏;血压110/80mmHg。现症见:心悸不宁,头晕目眩,胸满闷,时发恶心呕吐甚则神昏,纳差,舌胖苔厚,脉弦滑。

处方:茯苓20g,桂枝10g,炙甘草15g,白术10g。7剂。水煎服。日一剂。

二诊:患者诉每日晨起早搏症状发作频次明显减少,胸闷症状好转,但剧烈运动后或情志刺激时易再发。现症见:心悸气短,呼气时胸中有空虚感,疲乏无力,自汗盗汗,头晕重着,时时烦躁不宁,舌质暗,舌苔黄厚,脉弦滑而结。

予炙甘草汤加减如下:

党参15g,麦冬15g,生地黄15g,阿胶10g,丹参15g,桂枝10g,甘草15g,生姜3g,黄精15g,竹茹15g。7剂。水煎服,日一剂。

三诊:患者晨起早搏症状基本不再复发,但受情志因素影响仍易有轻微心悸症状伴失眠。现症见:不寐心悸,惕惕易惊,胸胁闷痛,情志不舒,苔厚腻,脉弦滑。予柴胡温胆汤合安神定智丸合四逆散加减如下:

陈皮10g,甘草15g,枳壳10g,竹茹15g,半夏10g,远志10g,白芍10g,五味子10g,麦冬15g,茯苓15g,党参15g,柴胡10g。7剂。水煎服,日一剂。

四诊:7剂尽,患者诉全症状皆平,卧能安,心绪宁,当即查心电图提示正常。

按:伤寒以前虽无心悸之名,但《内经》:“参伍不调者病”是提及心悸病症状的高度概括,仲景认为心悸其主要病因为水饮,惊扰,虚损等。刘渡舟教授曾经感叹,近世医者,只知“心主血脉”“诸脉系于心”,临床一见心脏病,每以大剂活血,欲通心血管之瘀塞。不知心为阳中之太阳,其生理特点,是以阳气为先,而并非以血脉为先。心脏病凡由水气上冲所致者,刘老谓之“水心病”,总由心、脾、肾阳虚,水不化气而内停,成痰成饮,上凌无制为患。

《伤寒论》论述,认为67条“心下逆满,气上冲胸,起即头眩,脉沉紧”乃水气上冲的典型症状,与“水心病”的临床表现不谋而合,亦与本案患者一诊时之中阳不足之痰饮证同理,故选择苓桂术甘汤作为主治方剂。

患者持续寐差,纳差,中阳不足,心绪不宁,耗气伤阴,故二诊时转见炙甘草汤方证。《伤寒论》:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。再加竹茹清利素来湿热,黄精补气升阳滋阴,全方合用,复气阴,止结代,平动悸。

三诊时前症基本已愈,夜寐差已是主诉,《内经》曰:胆为中正之官,决断出焉。肝胆又互为表里,患者长期受病困扰,情志抑郁及素来体胖痰重,又时时易惊恐,肝胆失疏。此时当诊为胆郁痰扰证。故以理气化痰,安神定智法立方,予柴胡温胆汤合安神定智丸合四逆散。其中四逆散常为柴胡基础方,主疏主和;《医宗金鉴》:“心惊胆怯睡不安;和以柴胡温胆汤,宁神定志效通仙。”合柴胡温胆汤和解缓急,宁神定志;再与安神定志丸增益宁心保神,益血固精,壮力强志,清三焦,化痰涎,育养心神之效。故四诊时,痰饮除,寐能安,气血调和,阴平阳秘,诸症自消。

作者/周刚、刘子云

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