在过去相当长的一段时期内,感染性疾病一直是人类健康的最大威胁,而外感病是感染性疾病的重要组成部分。

《伤寒论》、《温病条辨》是研究外感病的名著,被中医奉为经典,千古流传,也足以说明外感病的重要性。

但外感病治疗并不容易,中医几千年的发展史,其实就是一部和外感病的斗争史。

张仲景创立了六经辨证体系,较为完善地解决了外感寒邪所引起的表证,但对温病却论之甚少;直到明清时期温病学派形成,提出卫气营血和三焦辨证,外感温热病的辨治体系才基本形成。

至此,从理论上讲,中医外感病的理论应该是日趋完善,臻于至善了。

但是,外感病的治疗仍然存在不少问题。

“在我当医生后相当长的时间里,对外感病初期的治疗感到恐惧,因为我辨不清外感病初期寒热的性质。这就促使我关注,思考这个问题。

我发现辨不清外感病初期寒热性质的不仅是我,而是绝大多数的医生,也包括很多著名的医生,我的博士生导师时振声教授也遇到过这个问题。”

这是我的师父肖相如先生在他的专著《外感病初期辨治体系重构》里说过的一段话。

在我的临床生涯中,有机会接触并治疗了很多外感病,但有时效果并不是很好,有过许多失败的案例。

一个普普通通的感冒,往往不能一汗而解,常致咳嗽迁延,甚至变生他证。

我不敢在理论上怀疑中医传统理论的正确性,只是在实践中不断修正治疗方法。

后来,我又断断续续地学习了一些后世医家,如刘河间等人治疗外感病的方法:双解散、防风通圣散、双解麻黄汤等,但也是有效与不效。

2016年,我有机会听了师父的全本《伤寒论》课程后,才逐步对外感病的病因病机及辨治有了正确的认识,并应用于临床中,取得了良好的效果。

外感病初期误治的根本原因是分不清寒热,其根源在于概念不清和理论上的混乱。

《伤寒论》第6条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。”显然,温病是不恶寒的。但张仲景又把它归于必见恶寒的太阳病范畴,这个太阳病的概念是不清楚的。

叶天士在《温热论》中说:“在卫汗之可也。”而温病是忌辛温发汗的。

吴鞠通在《温病条辨》自注中更是明确提出:“温病忌汗,汗之不惟不解,反生他患 ”。

而吴氏本人也在清解肺热的银翘散中加入了辛温解表的荆芥、豆豉,反映出他本人在外感病初期寒热辨别上的矛盾心态。

现代中医教材辨别外感病寒热的方法是:

外感寒邪:恶寒重、发热轻;

外感热邪:发热重、恶寒轻。

而我们在临床上见到的实际情况是:伤寒如麻黄汤证,恶寒发热俱重;温病如银翘散证,发热不重,不恶寒,甚至反恶热。

很显然,教材上的方法是一个闭门造车的结果。根据教材上的方法,我们根本不可能辨清寒热,那么,误治就在所难免了。

要准确地辨别外感病初期外邪的性质,分清寒热,关键要分清两个概念,掌握一个原则。

表证:是感受寒邪而引起的,以“恶寒”为特征的外感病。太阳病是表证。

温病:是感受热邪而引起的,以“发热而渴,不恶寒”为特征的外感病。

温病和伤寒感邪的性质不同,感染途径不同,传变规律不同。

掌握外感病的先后缓急治疗原则。

临床上,外感病常有表寒里热,表寒重而里热轻,表寒轻而里热重,表里俱重等不同的发病形式,要根据标本缓急的原则,灵活施治,或先表后里,或先里后表,或表里同治。

下面是我这几年来,尤其是去年流感期间治疗过的一些外感病,基本包括了我们临床上外感病的常见方证,现整理出来,供大家参考。

麻黄汤

《伤寒论》第35条:太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。

辨证要点:

1、体质壮实之人;

2、恶寒、发热俱重;

3、无汗;

4、全身关节、肌肉疼痛,部分病人初起无发热但恶寒,肌肉关节疼痛,也往往是麻黄汤证。

5、脉浮紧;

6、舌淡苔薄白。

病例一

薛某,男,13岁。初诊时间:2017年12月25日。

患者于三日前开始发热,自服西药及银翘解毒颗粒,热不减。

就诊时见:发热,体温39℃,恶寒,有时寒战,无汗,全身肌肉酸痛,咳嗽,无痰,上腹不适,食欲不振,舌淡苔白厚腻,口臭,脉浮而紧。

寒邪束表,食积内停。予辛温发汗,消积导滞。

麻黄汤加味:

麻黄15克 桂枝12克 杏仁10克 炙甘草6克 槟榔10克 炒莱菔子10克

上方服一剂后,汗出热退,停后服。

讨论:

患儿体质壮实,恶寒,发热俱重,无汗,脉浮紧,是典型的太阳伤寒表实证;苔厚腻,口臭为积食停滞;虽发病三日,但表证犹在。

《伤寒论》第5条:“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。”仍用麻黄汤辛温发汗,加槟榔、炒莱菔子消食导滞,一汗而解。

就目前临床所见,大青龙汤证似较麻黄汤证为多,我感觉这与外感后不能及时就诊及误治有关。

表证初期,若能抓住时机,果断使用麻黄汤,往往能一汗而解,一剂而功成,但机会稍纵即逝,需引起重视。

大青龙汤

《伤寒论》第38条:太阳中风,脉浮紧,发热、恶寒、身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱、汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。

辨证要点:

1、有典型的太阳伤寒表现:发热、恶寒、身疼痛、无汗、脉浮紧、或脉浮数有力。

2、寒邪在表不解,阳气闭郁化热而致烦躁。

临床所见,表证兼见舌红,口干,咽干,甚则咽痛,皆是内热之象,常为大青龙汤证。

病例二

郝某,男,13岁。初诊:2018年1月23日。

1月22日晚开始发热。

就诊时见:发热,体温38.9℃。恶寒,无汗,咽痛,吞咽时加重,舌红,苔薄白,脉浮数。查:咽部充血,扁桃体不大。

太阳伤寒,里有郁热。予辛温解表,兼清里热。

大青龙汤加味:麻黄20克 桂枝10克 杏仁10克 甘草6克 生石膏60克 桔梗10克 板蓝根30克 黄芩10克 生姜15克 大枣4枚

2剂

24日晨,家属打电话,服半剂热即退,服完一剂,咽痛亦止。已上学,止后服。

讨论:

恶寒,发热,无汗,是太阳伤寒,寒邪束表。

咽痛,舌红为内热之象,重用石膏,再加桔梗、板蓝根、黄芩,清热利咽解毒。

《伤寒论》原方用石膏如鸡子大,麻黄用六两,是表寒重于里热。本例表里俱重,故略作调整,解表与清里并行。

病例三

李某,男,3岁。初诊:2017年10月30日。

发热1天,体温39℃,恶寒,无汗,咳嗽,无痰,食欲不振,二便正常,舌红苔少,脉浮而数。

寒邪束表,兼有郁热。

大青龙汤加味:麻黄10克 桂枝5克 杏仁5克 石膏15克 炙甘草3克 炒莱菔子5克 生姜10克 大枣3枚

2剂

二诊:2017年11月3日。

服上药热退,仍有微咳,痰不多,鼻塞,清浊涕,舌红苔少,二陈汤加杏仁,桔梗,前胡,黄芩。三剂愈。

讨论:

本例为一儿童患者,高热,恶寒,无汗为寒邪束表,舌红为里热之象,表寒重而里热轻,用大青龙汤原方,辛温解表,兼清郁热,略加消导。

热退后咳嗽不愈,用二陈汤加味,化痰宣肺而愈。

病例四

刘某某,女,53岁。初诊时间:2018年4月5日。

发热1天,体温38.7℃,恶寒,无汗,全身疼痛,咽干,舌淡苔白,脉浮而弱。

予大青龙汤:麻黄20克 桂枝10克 杏仁10克 甘草6克 石膏30克 生姜15克 大枣4枚

1剂

二诊:2018年4月6日

服上药热退,全身仍有轻微疼痛,精神差。

予人参败毒散:人参10克 云苓10克 川芎10克 羌活6克 独活6克 枳壳10克 桔梗10克 炙甘草10克 柴胡10克 生姜15克 大枣4枚

2剂

三诊:2018年5月10日

诉上次感冒后,一直出汗不止,全身怕冷,舌淡苔白,脉沉弱。

予桂枝加附子汤:桂枝10克 白芍10克 炙甘草6克 制附子10克 生姜15克 大枣4枚 黄芪30克

5剂

服上药后,出汗渐止,怕冷也减,渐愈。

讨论:

本例为一中年女性患者,体质稍弱,虽有恶寒、发热、无汗、全身疼痛,似麻黄汤证,但脉浮而弱,应该使用桂枝汤。

但当时有个错误的想法,认为桂枝汤发汗力弱,可能达不到汗出热退的效果,犹豫再三,选了大青龙汤,认为该方倍用麻黄,发汗力强;有石膏,可监治麻桂之辛燥;生姜、大枣尚能扶正。

服后虽汗出热退,但精神较差,全身肌肉疼痛不减,认为是表邪未尽,正气已虚,用人参败毒散扶正解表。用后肌肉疼痛虽解而汗出不止,再加畏寒,迁延一月。

表阳虚而营卫不和,用桂枝加附子汤调和营卫,温阳固表,渐次调理,得以渐愈。

张仲景在《伤寒论》第38条谆谆告诫:若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。诚非虚言,应当牢记。

作者:张扣启

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