四君子汤的历史演变与发展

四君子汤,出自宋《太平惠民和剂局方》,由人参、白术、茯苓、炙甘草四味组成。专于脾胃之虚,运化不健之气短乏力、食少便溏、舌淡脉细之证,为健脾补气的祖方。

其在古代医书中多有演变和发展,在《小儿药证直诀》中,加一味陈皮,为“异功散”,加强理气和胃之力,尤消脘胀,可治脾虚纳少、胸皖痞胀证。

《医学正传》中,再加半夏、姜枣,为“六君子汤”,加强温化痰湿之力,专治脾虚痰湿证。

《太平惠民和剂局方》中再加木香、砂仁为“香砂六君子汤”,加强理气散寒之力,可治脾胃虚寒,痰饮中阻,痞痛吐泻证。

《太平惠民和剂局方》还以四君子加扁豆、黄芪、藿香,名为“六神散”或“加减四君子汤”,加强健脾消食除湿之力。

《证治准绳》中,以四君子汤加葛根、木香、藿香,名为“七味白术散”,健脾和胃,清热生津,专治脾虚纳少,发热口渴证。

沈氏女科的健脾之法

中医治虚证有两派:一派是李东垣为主的脾胃派,他认为补虚、治虚必须健脾,因为脾是后天之本,所以李东垣创建了很多健脾补气的方剂;另一派是赵献可,其在《医贯》中主张从肾调治,虚证要补肾,要从先天之本来治。

这两派在历代打得不可开交,引伸出很多著作,都有道理。但是从临床体会上说,我主张健脾不如补肾。为什么呢?有两个理由:第一,健脾无非是补气补血,补气补血容易碍胃,如果补的不好,就要影响食欲,病人的胃口一倒,那损害就大了,再好的药,吸收也打折扣。因此古人阐述醒脾法,提倡在补气补血的方剂里加醒脾之药;第二,从补气血考虑,不如肾的双向性好调节。人的五脏中,有两个脏是双向调节的,一个是肺(当然左肺右肺没有区别,西医也没区别,司华盖,通调水道,司呼吸,通百脉,左肺右肺都这功能),另一个就是肾。关于肾,西医上讲没有区别,都是泌尿系统,但在中医上学问大了,一个主火一个主水,一阴一阳。

中医治疗的优势之一,就是调肾、调阴阳。阴阳是笼统的,具体的阴阳就是肾的阴阳。调肾的阴阳是好调的,因为调肾阴阳绝对不会碍胃,只要里面避免滋阴药就行,根本不用醒脾。所以我讲健脾不如补肾,补肾不如调肾。

那么健脾什么时候用呢?应该用在调肾效果不好的时候。这中间,也许十之八九调好了,还有一二没有调好,像有些同仁说的,用了很多办法,包括调肾之阴阳的办法,用了也不行,这个时候你再去反过来治,给他补气健脾,也许一健脾,肾也就调过来了。当然,健脾的代表方还是四君子汤。

沈氏女科对四君子汤的化裁

四君子汤,以人参为君,云苓和炙甘草为次,治疗脾胃之虚。我在临证化裁时,是不用炙甘草的。在经方里,离不开甘草,几乎所有的方剂里都有姜枣草。姜枣单说,甘草这个药其实有很大的副作用。

治疗心血管病,心律失常,我们首先就想到《伤寒论》的一个名方“炙甘草汤”,“心动悸,脉结代,炙甘草汤主之。”临床却是不行的,你用“炙甘草汤”治疗心律失常,炙甘草的量必须要用到30-60g,才能起作用,用少了没有效。但是炙甘草用量大了,副作用也大。炙甘草别称“国老”,国老,等于打麻将里面的花,调和诸药,什么都能调上一把,这其实是不行的。另外,炙甘草里面有肾上腺皮质激素,这个药量大了,会留钠、留水,引起水肿。尤其是心血管病,本来就容易肿,炙甘草汤量大了以后,这个副作用就很大了。除此之外,炙甘草蜜炙以后,特别滋腻,补气的时候用还能凑合,实际应用时,对痰和瘀却非常不利,所以我在用四君子汤的时候,一般都不用炙甘草。遇到炙甘草就用生甘草。生甘草就用在一个地方,用在什么地方呢?就是淋病里面的阴茎痛,阴茎疼痛,很有效。因为生甘草梢就是甘草的尖,止痛作用相当好,其它的地方就不用炙甘草。

脾虚生湿,人参、白术、茯苓这三个药,既能健脾又能化湿。当然,现在临床上,人参一般都不用了,都用党参代替。但对于糖尿病患者,千万不要用党参,要用童参,儿童的童,也就是太子参,用30g的太子参来代替。

我在临床运用时,对于四君子汤这个基础方的化裁,基本如此。

四君子汤类方及应用

四君子汤去掉炙甘草,成为三君子汤,再加陈皮,就成了异功散,这个方子比四君子汤用的还要广泛,它补而不滞,还能消痰,因为陈皮能祛痰。在上个世纪80年代,我治疗冠心病,主张从痰论治,有的中老年人是脾虚有痰,里面就加上异功散,补气祛痰,效果就会更好。但这个时候,要注意,人参和白术只能用一个,要么把白术换成白扁豆,要么换成仙鹤草。如果白术和人参一起用,非但不会祛痰、利痰,反而会把痰堵在里面。加一个补气药,是动力,对祛痰有正效作用,加两个就不行了,除非把白术改成白扁豆、仙鹤草。

六君子汤是在四君子汤的基础上加上半夏、陈皮,化痰又化湿。注意,这个方子用来温化痰湿,寒痰用这个可以,但如果痰浊化热,就要注意半夏这个药,它能温燥祛痰,性质非常温燥。我现在不用生半夏,因为用生半夏容易中毒,所以都是用法半夏或者用清半夏。

香砂六君子汤,这是个好方,加了木香、砂仁。我在用这个方子的时候,一般不加姜枣,因为没有必要。香砂六君子汤治疗胃炎,治疗溃疡是个好方。当然也要分寒热,胃发凉的患者,可以用半夏,但姜枣肯定不用,里面加上良附丸,还可以再加蒲公英,反佐用药又健胃,它加入又能抗幽门螺旋杆菌,很有效。假如胃发热,有胃酸的,这时肯定不能用半夏了,木香、砂仁可以用,当然也应该用蒲公英,这个时候还要再加上连翘、芦根,既清胃热又能健胃。

六神散,就是六君子汤里面加上白扁豆、黄芪和藿香,可消食除湿。这个方子一般用于7、8、9三个月,中医讲,夏季或者长夏的时候暑湿重,所以加藿香、白扁豆。藿香这个药是季节药,平常没有必要用藿香,7、8、9三个月要重用藿香。这个季节有两个主要的方子,一个是藿香正气散,一个就是六神散。甭管外感、肠胃炎、还是中暑 ,是7、8、9三个月的非常有效的方子,可以交替使用。

七味白术散,里面加木香和葛根、藿香,和胃清热。这个方子可以治疗结肠炎,结肠炎还有好几个方子,这是其中的一个。结肠炎分两类,有过敏的和有溃疡的,就是腹痛腹泻,大便里面有黏冻,甚至于血。但是治疗结肠炎要用灌肠的办法,比口服疗效要好,就是拿肛管,放到结肠部位,打100ml中药,保留一小时以上,一天一次。对于结肠炎,西医还是很怵头的。文化大革命有个样板戏“海港”,这样板戏两个主角,一个主角是上海的,一个主角是北京的,姐妹两个。那一年,姐姐结肠炎,上不了台了,后来我就用这个办法,当然不是用七味白术散,而是用葛根芩连加苦参,让她们在自己家里灌肠,灌两个晚上就好了,照常登台演出。

案例:”老慢支“合并肺气肿医案

病史:巫叟,69岁,患者嗜烟,始于年方20,故素有“老慢支”。近2年来气短明显,动则更著,胸憋夜甚,时感疲乏,常易感冒。咳喘时作,痰出白沫,纳谷不香,大便时溏,夜尿频频。久经西药对症治疗,没能显效,近年改服中药,时作时休,咳喘未息,气短不除。

检查:苔薄白,质淡胖,见齿痕,脉沉细,尺部弱。慢性病容,精神较差,呼吸较促,胸廓桶状,听诊心音低钝,律整,无明显杂音,两肺呼吸音降低且较粗糙。胸片显示肺气肿征象。

辨证:肺主气,脾司运,同为气机升降,运化精微之枢纽。其气虚损,肃降无利而咳痰喘息,胸闷不舒。运化无权而纳呆气短,升清无力而便溏尿频。舌胖质淡,望之而知其气虚,脉细尺弱,切之而知其气虚。气虚为患矣。

诊断:咳嗽,肺脾气虚证。“老慢支“合并肺气肿。

治法:培土生金,补气升清,宗《太平惠民和剂局方》“四君子汤“加减。

处方:

西洋参(另煎兑服)3g 炒白术10g 茯苓15g 山药10g

橘红10g 沙参10g 当归10g 鸡内金30g

金樱子10g 枳壳10g 紫菀10g 川贝10g

结果:上方每日1剂,水煎分2次服,西洋参另煎2次兑服,药渣咀食。连用7剂,咳痰气短均明显减轻,精神好转,惟便溏夜尿如旧。清阳未升,气机宜调,原方去茯苓加桔梗5g、生苠10g,再进7剂,便溏已止,夜尿亦减。守方改为每晚服1煎,连服1个月,体力明显增加,一般活动已不感气短,变天或夜甚,偶有咳喘,白痰已除,食纳倍增,苔薄白,质较淡,脉沉已感有力,尺脉已见搏动。前方5剂量,加冬虫夏草30g, 共研细末,装入1号胶囊,早晚各服6粒。1个月后复诊,时值隆冬,没有感冒,咳喘偶发,已甚轻微,苔薄白,脉沉但有力。再增益火之品,以健土运。上方10剂量,再加仙灵脾30g、补骨脂60g, 共研细末,装入1号胶囊,早晚各服6粒。未再复诊。

按语:“四君子汤”系补气主方,易用西洋参,补气之力大增。辅以苓术、山药之健脾,沙参、紫苑之润肺,当归之养血助气,专治肺脾气虚,药精而力宏,深得“培土生金” 之古义。金樱子益火,火生土长,土又生金,实为间接治疗之妙。枳壳、橘红、鸡内金三味既可助君祛痰而止咳,又能补而不滞,不致因补碍胃。且现代药理证实,金樱、枳壳均可收缩平滑肌,利于改善肺气肿。紫菀、川贝针对有痰湿之久咳喘息有特效。

方证切合,7剂奏效,但便溏尿频如故,为升清阳必减渗利之茯苓,再加桔梗、生芪二味既可升清,桔梗宣肺止咳,生芪补气健脾而一举两得。

慢性宿疾,容易复发,应以丸剂巩固,佐入冬虫夏草、淫羊藿、补骨脂之辈无非增其益火之力而固其先后天之本矣。

本文根据沈绍功先生讲课录音整理,经沈氏女科崇厚堂授权发表。

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