自拟金佛草散歌诀:荆芥苏叶二白夏,胡杏桔草旋复花。

诊断现场:女患,26岁,1992年10月13日初诊。

患者3个月前淋雨受凉,鼻塞流清涕,恶寒,周身酸痛,咳嗽痰多。

服荆防败毒散合杏苏散2剂,诸症显著减轻,惟咳嗽不减。

因图速效,改用西药,口服病毒灵、氯化铵合剂、麦迪霉素,肌注青霉素3天,不效;又配合输液7天,亦少效。

不得已复用中药,先后更医4人,服药20余剂,大多为止咳化痰之品,并配服中成药如祛痰止咳冲剂、蛇胆川贝液、痰咳净、鲜竹沥等,仍然咳嗽不止。

现症:咽喉发痒,咳嗽频频,早晚尤甚,痰少难咯,稍感气紧,时而呛咳;舌质偏淡,苔白(中根部略厚),脉细带滑。查血、胸透及拍片均未见异常。

辨证论治:

老师在肺系疾病中,咳嗽最为常见,但棘手者亦不少。俗云“名医不治咳喘”,是怕治不好而有损声誉。此虽有寡过之嫌,却也是阅历之言。因为有的病人总以为咳嗽都是小毛病,你连咳嗽都治不好,还治得好“大病”吗?我就有过这样的经历。而时至今日,犹不敢保其“十全”,此中甘苦事,得失寸心知!

学生甲咳嗽若迁延失治,有时就很难理清头绪。如本例外感咳嗽,迭用中西药物乏效,迁延3个月,很容易诊断为虚证或虚实夹杂证。

老师从病史看,初为风寒感冒兼咳嗽,服荆防败毒散合杏苏散2剂后,风寒表症显著减轻,惟咳嗽不减。

此时若撤去辛温发散,而以宣疏肃降为主,辅以化痰止咳,可能会很快好转。但病人止咳心切,改用西药稀释痰液、抗菌消炎,及复用中药专事止咳化痰等,均失于宣疏肃降以逐邪外出,致令风邪恋肺,而迁延缠绵。

再从现症看,咽痒则咳,气紧呛咳,痰少难咯,苔白,脉细带滑等,亦是“风邪恋肺、肺失宣肃”之象。治之者宜遵“咳无止法”及“不止咳而咳自止”之古训,无论病程久暂,皆宜以宣疏肃降为主。

若但见病程较长便套用“久咳多虚”、“久咳多内伤”,则误诊误治矣。

此虽迁延3个月,仍属风邪恋肺,肺失宣肃之证。

予疏散风寒、宣肃肺气之金沸草散加减:

旋复花10g(包煎),白芍12g,生甘草5g,荆芥15g,苏叶10g,前胡10g,法夏10g,杏仁10g,白芥子10g,桔梗10g。2剂。

二诊:咽痒消失,咳嗽大减,咯痰爽利。

上方合止嗽散加减:旋复花10g(包煎),白芍12g,生甘草5g,荆芥10g,桔梗10g,炙紫菀15g,炙百部10g,前胡10g,杏仁10g,仙鹤草30g。 3剂。

三诊:白天已不咳嗽,唯夜间偶尔咳几声。

转用民间验方“止咳十一味”善后:

当归,川芎,法夏,茯苓,陈皮,生甘草,桑皮,青皮,杏仁,五味子(捣碎),川贝母(轧细吞服)。2剂,未服完而咳止。

思辨解惑

学生乙据我所知,中医高校内科学教材所载的治疗风寒咳嗽的首选方,二版教材为金沸草散,五版教材则罗列杏苏散、三拗汤、止嗽散等,有点令人无所适从。老师何以独选金沸草散呢?

老师一种治法可以统率很多首方剂,这就给初涉临床者带来了困惑:到底哪一首是高效方?有人说,“条条道路通罗马”,但并非每一条都是捷径呀!

据我临床验证,以上诸方化裁恰当,虽皆可治疗风寒咳嗽,但是疗效有所差别,而以金沸草散疗效最佳。

学生乙为什么呢?

老师金沸草散与其余诸方一样,体现了疏风散寒、宣肃肺气的治法,而其特异性在于金沸草(现代多用旋复花)、白芍、甘草3味药的关键性作用。

古今阐释旋复花者,大多以为其只有消痰降气之功,是囿于“诸花皆升,旋复独降”之谚。不可否认,旋复花肃肺降气、豁痰蠲饮之功是颇宏的(病人服后往往有胸膈滞气下降之感)。

但其不可埋没的功效还有:其味辛,辛者能散能横行,而能宣散肺气达于皮毛,一降一宣,便可恢复肺主制节之权;其味咸,咸者入肾,而能纳气下行以归根,使胃中的痰涎或水饮息息下行而从浊道出,不复上逆犯肺,便可恢复肺的清虚功能态。

可见旋复花一味药之功,竟可使肺胃肾三脏戴泽,上中下三焦通利。

而白芍配甘草为“芍药甘草汤”,酸甘化阴,能滋养肺津,舒缓肺气。现代药理研究证实其能缓解支气管平滑肌的痉挛。

故用本方时,诸药均可损益,唯旋复花、白芍、甘草3味为不可挪移之品。

学生丙老师是怎样悟出此中奥妙的呢?

老师这全是江尔逊老中医传授的。江老早年体弱,经常咳嗽,每用止嗽散、杏苏散、六安煎等取效。但有一次咳嗽,遍用历验诸方,毫无寸效。咳嗽频频,咽喉发痒,痒则咳嗽,迁延旬余。

他查阅方书,见陈修园《医学从众录》中说,“轻则六安煎,重则金沸草散”。便试服1剂,咳嗽、喉痒即止。他感到惊异,便用于别人,亦收捷效。几十年来,江老治疗咳嗽,无论新久,亦无论表里寒热虚实,都喜用本方化裁。有的病人咳嗽缠绵2—3个月,几乎遍用中西药物乏效,服本方数剂而安。以致病人间辗转传抄本方,竟亦屡有霍然而愈者。

学生丁但古医书上有两个金沸草散。一见于《南阳活人书》,由金沸草、前胡、荆芥、细辛、茯苓、生姜、大枣、甘草组成;一见于《和剂局方》,方中无茯苓、细辛,而添麻黄、白芍。此外《三因极一病证方论》旋复花汤,又在《和剂局方》金沸草散的基础上添加杏仁、茯苓、五味子。不知江老临床用的是哪一个金沸草散?

老师江老使用金沸草散,并不拘守某一方,而是综合取舍三方,以及随证合用六安煎(二陈汤加杏仁、白芥子)和桔梗汤(桔梗、甘草)。

学问之道,贵与年俱进。江老使用本方几十年,积累了—整套行之有效的加减方法,有的加减方法还方中寓方,大大地拓宽了本方的适用范围:

如乍寒乍热,加柴胡、黄芩(小柴胡汤意);

高热气喘,加麻黄、生石膏(麻杏石甘汤意);

发热咽痛,加银花、连翘、射干(银翘散意);

痰多稠粘,加浙贝母、瓜蒌仁(贝母瓜蒌散意);

哮喘痰鸣,加苏子、葶苈子(葶苈大枣泻肺汤意);

发热恶风、自汗,加桂枝、厚朴(桂枝加厚朴杏子汤意);

久咳不止,加紫菀、百部、枇杷叶(止嗽散意);

体虚易感冒,加黄芪、白术、防风(玉屏风散意);

脾虚食少或便溏,加党参、白术(六君子汤意);

痰涎清稀,头眩,心下满,加桂枝、白术(苓桂术甘汤意)。

学生甲金沸草散的化裁方法这样多,表里寒热虚实都有,初涉临床者很难全面掌握使用,能否化繁为简,使之简捷实用呢?

老师其实江老的化裁方法还不止这些,有的是为失治或误治而设,也有照顾体质的;且均从临床实践中来,又能有效地重复使用。

所以我认为,与其削足适履地“化繁为简”,倒不如扎扎实实地把好风寒咳嗽这一关。大家知道,咳嗽一证,外感居多;外感咳嗽,风寒居多。而治疗风寒咳嗽,倘能恰当地遣选疏散风寒、宣肃肺气的方药,多能迅速获效。今人有谓“截断”者,亦是此意。果真如此,金沸草散的那么多化裁方法还有多少用武之地呢?可惜事实并非如此。

江老曾秉笔直书道:有一见发热(或体温升高)便断为“风热”或“痰热”,而直用桑菊或银翘辈,或径用清热化痰药及抗生素;有因喉痒或痰少难咯便认作“风燥”或“阴伤”而恣用润燥或养阴方药;有因久咳不止便认作虚咳,而屡进补益药物者。凡此皆因失于及时疏散、宣肃,而致咳嗽迁延缠绵,甚则转成劳嗽。张景岳亦曾愤激而言,“俗云伤风不愈变成劳,夫伤风岂能成劳”?

学生乙金沸草散化裁治疗外感咳嗽,其治愈率大约有多少?

老师80%以上。

学生乙治不好的改用什么方药呢?

老师据我临床观察,服本方疗效欠佳者,约有三种情形:

一是旋复花的药味苦涩难咽,有的病人服后易呕逆,因惧呕而不能竟剂;

二是有的病人愈后几天又复咳(症状较轻);

三是有的病人总是遗留一个咳嗽“尾巴”偶尔咳嗽几声,如本例便属之。

谚曰:“甘瓜苦蒂,物无全美”,世上岂有“十全”之方药?我的处理方法是:服之易呕逆者,可嘱其少量频服;若仍呕而惧服者,则改用陈士铎的舒肺汤(桂枝、苏叶、桔梗、甘草、茯苓、天花粉)合六安煎。若愈后几天复咳者,可继服柴胡桂枝汤加炙紫菀、蝉衣、木蝴蝶。若遗留咳嗽“尾巴”者,则继服“止咳十—味” (本案三诊方),此方流传在民间,原治肺结核咳嗽。20余年前我偶然移治1例外感咳嗽,外症已解,咳减而旬余不止者,1剂咳止。尔后治验渐多,便作为外感咳嗽的“扫尾方”来使用。本方药味十分平淡,但组合离奇,很难强为之诠解。

还须说明的是,极少数外感咳嗽病人,初服金沸草散化裁,咳嗽虽减,但继服“止咳十一味”后,却不能扫尾,渐渐干咳无痰,夜间加重,舌净无苔。此时可试用我拟的“顽咳方”:玄参15g,麦冬15g,五味子6g,生甘草6g,桔梗10g,仙鹤草30g,炙紫菀30g,桃仁10g,红花6g,芦根30g,生牡蛎30g。若个别病人服本方2剂后,干咳减轻而不止者,可与清燥救肺汤交替服用,以收全功。

本文摘自《经方大师传教录——伤寒临床家江尔逊”杏林60年“》

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