1 从一个案例说起

一程姓病人,证见高热口渴,谵语不眠,小便短赤,脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤三剂,,不但证状无减,口渴反而增剧。我素遵家训(家父曾谓:伤寒方治病效若桴鼓,但用之不当,祸亦不浅。凡伤寒用药逾三剂而病不减者,就要退让高明,万勿固执己见,贻误病人。先祖有“伤寒不过三”遗训),因此向病家告辞,请其改延他医。可是病家苦苦挽留,诚恳之情,又使我难以推却。正踌躇间,恰病者邻居程某来访,谓;他不知医理,但闻乡前辈某曾治一病人,口渴喜热饮,后用桂附之类云云。我猛然大悟,急问病者,喜热饮否?答道:喜热饮,虽至手不可近,亦一饮而尽。再细察其舌,质红无苔而滑。因思:脉浮洪大,发热,虽似白虎证,但口渴喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮,故口渴喜热,舌红而滑;虚火扰及神明,故谵语,火不归位,膀胱气化失职,故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。遂用五苓散改汤剂,桂枝用肉桂以引火归元(每剂用桂八分研末,分两次冲服)。仅两剂,热退口和,小便清利。后调理半月复元。(辨证眼目为渴喜热饮、舌滑,为太阳膀胱蓄水,津凝不滋所致,与五苓散化气行水,津布则口和热退而病愈。)

2 方证、药证

本方在《伤寒论》中原治太阳病表邪未解,内传太阳膀胱之腑,水蓄下焦,形成太阳经腑同病。外有太阳表邪,正邪相争,故头痛、发热、脉浮。邪传太阳膀胱之腑,膀胱气化失常,则小便不利。水蓄不化,精津不得正常输布,则烦渴欲饮。原有水饮停蓄下焦,加上饮入之水不得输布,势必导致愈饮愈蓄,水无去路,反而上逆,则水人即吐而成“水逆证”。水湿内停,困阻脾阳,或脾虚不运,水湿内停,皆可导致水湿泛溢肌肤经脉而致水肿。水湿内停,气化不行,则小便不利。水湿阻中,脾胃失和,胃气上逆则呕吐,脾湿下注则泄泻,二者兼有则成上吐下泻之霍乱证。痰饮与水湿异名同类,湿聚则为痰,水停则为饮,水湿停聚,久而不去则成痰饮,痰饫上泛,肺气不利,则吐涎沫,短气而咳。痰饮为阴邪,易蔽阻阳气,清阳不升,浊阴不降,则脐下悸动,头晕目眩。

本方重在渗湿利水,兼有化气健脾之功。临床凡见水饮内停,小便不利,或为蓄水,或为水逆,或为水肿,或为泄泻,或为痰饮等,证属脾虚不运,气不化水者均可用本方加减治疗。临床只要出现小便不利、微热、口渴、舌体胖大,边见齿痕者,都可以考虑使用本方。

3 疾病谱

本方证为太阳经腑同病之蓄水证,以水蓄膀胱,气化不利为基本病机。五苓散重在化气行水,水行气化则阳气宣通,故叶天士说:‘通阳不在温,而在利小便。”临床无论有无表证,只要是膀胱气化失常,水饮内停,小便不利者,即可酌情选用。福建基层中医江鸿儒老师在本方的应用上积累了丰富的经验,现介绍如下:

一、腹泻、大便稀溏为表现的疾病,如夏秋季节的肠炎,包括小儿的腹泻都常常用到。这类疾病往往表现为水样的泄泻,次频无度,甚或空洞无物。多伴有肠鸣漉漉、小便不利、渴欲饮水,久用抗生素而不见效。此类腹泻,前人谓之“洞泄”,五苓散是针对这类泄泻的特效方。如曹颖甫先生常以之治洞泻,其医案载“大南门郭左,洞泻当分利,川桂枝一钱、猪茯苓各三钱、生白术三钱、炒泽泻二钱”。

二、慢性肝炎、肝癌、肠癌等疾病出现水样便、腹胀、舌体胖大,边见齿痕者,也多以也可用此方加味治疗。这种情况,虽舌有紫气也不可活血化瘀,滥用攻伐以伤正,要从病人的实际体质状态出发,带病延年,提高生存质量才是正途。

三、可治疗以水肿腹水等为表现的疾病。如肾脏病的水肿、肝腹水、以及柯兴氏综合征的水钠潴留性肥胖。黄煌老师曾治疗一肝腹水以高热、水泻入院,伴有口干、大便稀、下肢水肿、轻度黄疸,投以茵陈五苓散腹水得退。柯兴氏综合征病人多表现为肥胖、浮肿,女性还有月经量减少,多毛。舌体多胖大,有齿痕。本方加生石膏、滑石、牛膝。

三、此方治疗癃闭(老年前列腺肥大)。此类患者临床颇为常见,表现为排尿不畅,尿等待,尿潴留,重者点滴不通。常需导尿。西医轻者需长期服用舍尼通等等,重者则需要手术。许多患者手术后岀现尿不禁,痛苦万分,医疗成本也高。此类患者中早期投五苓散疗效显著,一个月一疗程,能常一个月可见到很好的效果。先是尿等待好转,继而小便通畅,小腹胀闷不舒減轻消失。可免手术之苦。也经济,安全有效。二至三疗程满意!

四、此方可治疗小儿水疝(小儿鞘膜积液)。此症多因小儿正气不足,水湿运化失常。在睪丸鞘膜积液水肿,常见为一侧睪丸,或双侧睪丸鞘膜积液。此症西医多采用手术治疗,别无他法。手术治疗虽然有效,但复发率很高,因为内环境未改变(水湿运化失常)。而我们中医就是通过促进水液代谢(化气行水)促进局部水液代,使其积液消除。很少有复发的。安全性,有效性,近期疗效,远期疗效圴优于西医的手术治疗。江鸿儒老师曾于九十年代治疗一厦门某大学一老师的儿子,年八岁,鞘膜积液,这老师先找一同学,为厦门某大医院外主任,这主任说,这很简单的小毛病,手术治疗,不用住院,但是复发率很高。小孩的爷爷担心影响以后传宗接代。于是来找我用中药。我说只要小孩肯吃中药,这病就简单。遂投五苓散一个月,复诊时积液已消大半,前后用五苓散不到二个月,积液已全部消失。这类病患颇多,成人老人圴有,五苓散圴有效,但老人疗程需较长。

五、此方可治疗鹤膝风、历节 ( 膝关节退行性病变积液)。此病多发于中老年人,由于肝肾不足,筋骨退行化,膝关节软组织损伤,积液,疼痛。西医治疗此病多先抽岀积液,打玻璃酸钠,重者手术,置换人工半月板。虽说是先进的医术,但是后遗症很多。再者费用昂贵,不适宜中国的实际情况。先用五苓散将积液消除,然后辨证的用独活寄生汤,或桂枝芍药知母汤或防己黄芪汤等治疗二三个月,大多可以恢复正常的功能。远期疗效优于西医。

六、痛风也有应用本方的机会。五苓散用在痛风的预防,通过促进肾中水液代谢排泻,从而达到预防的远期疗效。江鸿儒老师经验:第一次发现这作用的是在九十年代,有一香港老板因双下肢浮肿来诊,因其喜瓜果冷饮,口干多饮,小便不利,大便时溏,舌苔水滑,脉沉,遂让其长期服用五苓散。后双下肢浮肿消失,常年时常发作的痛风也未再发。他于是介绍很多有患痛风的朋友服五苓散,也取得很好的效果。我用五苓散预防痛风其实是这患者的经验。

七、五苓散用在妇科方面如西医所谓盆腔炎,盆腔积液,中医称妇人腹痛,少腹痛。投五苓散圴有效,尤其是西医用抗菌消炎药治疗时,加用五苓散,可減少西药副作用,同时加快促进炎症吸收。女人慢性尿道炎,伴白带清稀如水,投五苓散疗效显著。女人慢性尿道炎反复发作,有一部分是猪苓汤症。临床需加以辨证观察。

八、五苓散在眼科的应用机会很多,最有效的是老年迎风流泪;西医眼科认为是由于泪囊堵塞,大多到眼科通一下泪囊管就好了,但是过几天回去又复发了,中医可以用五苓散通调水道,使泪囊管通畅,则流泪自除。

青光眼:青光眼初发之际,以剧烈的头痛、呕吐、眼压升高为表现。可先用三至五剂吴茱萸汤,头痛剧烈,呕吐,眼压高诸症可缓解,然后用五苓散调理半月到一个月,青光眼可以很好的得到好转。据观察,用中医这样治疗,与西医的手术效果是一样的。现在一见到青光眼,首先就是到西医眼科,用手术治疗。还有五苓散对夜盲症也有很好的效果。中医以前一套宝贵的眼科经验都没用了!

九、其他水液代谢障碍性疾病。诸如多汗症,用黄芪、麻黄根等固表止汗药无效者,当细审有无口渴、小便不利之方证。

五苓散加减的经验是:口渴甚者加生石膏,滑石;有黄疸者,加茵陈;吐泻甚者,加干姜。也常常与玉屏风散、平胃散、小柴胡汤、半夏厚朴汤及真武汤合方使用。

病人温服,避风,喝热水热汤。若方证相应,服后其人多小便畅利,大便转干,浮肿消退,口中有津,身体也随之感到轻松。这一切都说明体内水液分布已经恢复正常状态。

4 答疑

关于原方中的“桂”是桂枝还是肉桂?

①有认为是桂枝者,如费伯雄日:“方中宜用桂枝,不可用肉桂”;陆渊雷日:“桂枝为此方之关键,有人畏桂枝如虎,特去此味….方意尽失”。近代大多数医籍都将原方中“桂”写为桂枝。②有认为是肉桂者,如汪昂:“故以肉桂辛热为使,热因热用,引入膀胱以化其气”。③有认为桂枝、肉桂均可,如张璐曰:“欲兼温表,必用桂枝;专用利水,则宜肉桂,妙用全在乎此”;罗美曰:“伤寒之用五苓,….然用桂枝者,所以宣邪而仍治太阳也。杂证之用五苓者,….兹必肉桂之厚以君之,而虚寒之气始得运行宣泄”。④有认为桂枝、肉桂合用,如近代人吕新茂日:“然五苓散原方之桂,非惟桂枝,亦非惟肉桂也,….此系桂枝合肉桂矣”。

仲景立本方之旨,为治太阳表邪未解,内传太阳膀胱之腑而水蓄下焦。笔者认为本方应以桂枝为宜,因为桂枝不但可温阳化气,还可解表,-药二用,表里同治,而肉桂却无此功。即使本方用于无表证之痰饮、水肿等证,桂枝亦有很好的温阳化饮利水之功。

前贤选注

尤怡:“瘦人不应有水,而脐下悸,则水动于下矣。吐涎沫,则水逆于中矣。甚而颠眩,则水且犯于上矣。形体虽瘦,而病实为水,乃病机之变也。颠眩即头眩,苓术、猪、泽,甘淡渗泄,使肠间之水从小便出。用桂者,下焦水气非阳不化也。日多服暖水汗出者,盖欲使表里分消其水,非挟有表邪而欲两解之谓。”(《金匮要略心典》卷中

矢数道明:“构成本方之药物,大部为利水之味。由于有淡渗之味,故有调节机体内水分平衡之作用。五苓散之作用可作如下解释,它能调节细胞及血液之水分,缓解因渗透压降低所致之抗利尿作用。尤其对于本方证血液中之水分,血管外之水分,即体腔及组织内水分平衡破坏时;组织及体腔内有多余之水分;血液浓稠不能滋润时,本方有调节作用;五苓散能将胃内及其他体腔腔管外之水分送人血中;滋润血液而止口渴;血液滋润则自能利尿,也能除烦安眠。本方名五苓散之苓者,即猪苓之苓,以此为主药。猪苓长于利尿解渴,渗泄之效最佳;茯苓长于行气导水,逐胃内停水;白术善于通利上中下三焦之水;泽泻如水流倾泻,故能行水;桂枝发散肌表,更能上行,使之气血发泄透达,有通调表里上下之功。郎以此五种药物相配合,调节水分之平衡,促进强有力之利尿作用,从而达到治疗诸疾?”(《临床应用汉方处方解说》

注:本文篇首医案摘自《伤寒论汇要分析·俞长荣医案》

疾病谱部分摘自江鸿儒《谈谈五苓散的临床应用》

作者:郭洁浩

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