讲者简介

曾宪玉,女,博士,主任医师,湖北中医药大学、江汉大学硕士研究生导师。现任中华中医药学会皮肤科分会副主任委员、中国中医药促进会皮肤性病分会副主任委员、世中联皮肤科理事会常务理事、中国医师协会皮肤科医师分会中西医结合学组副主任委员、湖北省中医药学会皮肤科分会常委委员、湖北省中医药学会美容分会副主任委员、湖北省预防医学会过敏病医师分会副主任委员等学会任职。

从事感染性皮肤病及中医药诊疗皮肤病的研究,主持国家自然科学基金等课题4项,发表论文20余篇,其中SCI收录3篇,出版专著6本,其中任主编2本。获武汉市科技成果进步三等奖1项。获武汉市政府专项津贴。擅长中西医结合诊疗重症痤疮、难治性酒渣鼻、激素依赖性皮炎、难治性过敏性皮肤病、血管炎及皮肤疑难杂症,善于应用经方诊疗皮肤疑难杂症。

推荐

新冠肺炎基本病因病机为寒湿郁肺,为大多数中医人所共识,那么寒湿从何而来?为何疫情爆发时天气暖和,仍说是寒湿疫?如何正确理解六淫?本文曾宪玉老师分享了自己对于新冠肺炎病因病机的认识,以及对于六淫的思考,通过总结早期患者证候特点,提出“喘”为本病主症,应以此为核心进行辨证治疗,并分享了不同时期的临床用药要点,务实丰富,希望给大家带来启发思考。

我对新冠肺炎的一点思考

曾宪玉

群里的各位朋友,张苍主任、吕景晶老师,大家晚上好!我是武汉市中西医结合医院(武汉市第一医院)皮肤科曾宪玉,今天有幸和大家一起分享我对于新冠肺炎的一点思考。之前的老师们都讲得非常精彩,从陈坚主任开始,后面所有老师的讲课我都听过,受到了非常多的启发。那么今晚结合在治疗新冠肺炎过程当中的一些经验,更多的可能是一些教训和思考,谈一谈我自己的一点体会。

我将从以下几个方面来和大家分享我的思考。第一,关于新冠肺炎这个病的病因。第二,患者的症候特点,我会重点分享在初发期的证候特点。第三,就是关于由它的证候特点而延伸出来的,该病的主症以及在不同时期临床用药的要点。

关于新冠肺炎病因的思考

在仝小林院士到武汉之后,正式将新型冠状病毒肺炎命名为寒湿疫,认为它的主要病因病机是寒湿郁肺,对于这个观点,我是非常赞成的。因为我们看到的这些患者,大部分都是舌苔白、厚腻或者厚,或者有不同程度的纳呆、腹泻、四肢酸疼、精神不振等等临床表现。

但是,对于武汉新冠肺炎寒湿郁肺病因病机的认识,很多人都认为,为什么新型冠状病毒发于武汉,这和武汉的阴冷潮湿的天气有很大的关系。这个观点,尤其在对这个病的病因病机进行分析的早期,占据了很大的主流。其实我个人对这个观点是稍微有一些自己的想法。

我把武汉去年2019年12月份以及今年1月份的天气情况打开看了一下,其实去年12月份武汉是一个暖冬,最高气温是18度,最低气温只有零下1度,相对于武汉来讲,这已经是非常暖和的冬天。12月份我个人一直都没有穿上我的羽绒服,一件比较薄的夹克,小的夹棉袄就可以过来,所以天气并不寒冷。1月份的天气特点呢,就是稍微雨下的多了一点,但是作为武汉这个城市而言,它的天气一向就是到了冬天就阴冷潮湿。如果说天气是发病的一个重要原因,那么我们从天气这方面找,可能有不太一致的地方。所以,天气是不是发病的一个主要的因素,我认为可能有值得我们深思的地方。

另外,也有的老师提到说,外地的患者都是武汉的患者出去给传染上的,认为它发病的环境是相同的,所以病因病机类似。关于这一点,我想可能也有不太符合客观实际的情况。在其他区域,比如说在南方,可能有的老师是从湿热论治,得到了很好的效果,而有的老师可能是从用少阳郁热论治,也取得了很好的效果。那么,这其中的差异从何而来?我想:第一,可能是病机的不同;第二,可能是和不同地区的患者在入院之前所接受的治疗有非常大的关系。

关于这个病,寒湿究竟从何而来?我个人认为首先还是病原体,也就是我们所说的疠气,在这个病程中伤人阳气的可能性是非常大的。我们看到在《伤寒论》当中,大篇幅的谈到人在不治、难治这样的一个过程中,多半是见于厥阴病、太阴病以及少阴病。

另外,大家应该都知道,在疫情初期由于病区床位紧张,很多患者都是在院外经过了输液治疗,很长时间病情得不到好转才辗转入院。而且在初期大家非常恐慌的时候,很多都会去吃奥司他韦加上莫西沙星的标配,这是治疗甲流的方案,奥司他韦有一个最主要的副作用,就是可以引起呕吐、腹泻、纳呆等等,而莫西沙星是属于喹诺酮的药,对于这些药物的使用,我认为是加重了疬气伤阳的这样一个病因病机。

同时,患者入院之后,都会接受大量的西医的传统治疗,因为当时不知道这个病用什么药有效果,所以基本上是西医治疗能够上的全部上了,大剂量的抗生素,还有利巴韦林或阿比多尔,这是早期使用的药物。而一些危重的患者,比如说像刘院长和仝小林院士去看的金银潭医院的病人,这些都是我们武汉市最危重的病人所,他们所用的药物可能会更多,包括激素,包括丙球,都会在治疗方案之中。另外,我们武汉的患者在早期很多也都会去吃莲花清瘟胶囊,当然,这个药也在后期的诊疗方案当中也作为推荐的药物给列出来了,但我们知道,莲花清瘟胶囊这个药是麻杏石甘和银翘散的加减,是偏于苦寒泻下的药。 大家都非常清楚,这些药物的使用,是伤及我们人体阳气,导致水湿内停、寒饮内生的一个非常重要的原因。

所以,综上所述,为什么这个病会是形成寒湿内盛、寒湿郁肺?我认为疫气是病发最主要的原因,而在早期的治疗过程当中,过用苦寒,包括大量的抗病毒药物、激素等等的使用,进一步加重了阳气的损伤,才导致了寒湿内停的这样一个病因病机的状况。

当然,每个地区所使用的药物不同,对这些患者也会有很大的影响。比如说湖南、广州,由于病人相对少,同时重视的程度可能更早,可以把它治疗的这个当口更提前,所以这些地区的大夫所看到的很多患者,可能几乎是没有经过任何治疗的患者。在这些患者当中,我相信有湿热证的患者,包括初期在12月初的时候,我们医院呼吸科的大夫也见过不少湿热证的患者,用三仁汤等等也取得了良好的临床疗效。所以药物的使用,对患者的寒湿内盛的影响,包括病因病机的影响,其实是非常大的。

在我所在的病区,会给所有的患者使用利巴韦林,因为抗病毒的药当时并不明确,在指南当中一直推荐利巴韦林作为一个标准的药物使用,大部分使用的时间都是14—18天。我们就发现,在病区里面有一部分病人在体温恢复正常之后,出现了心率快、心慌、头痛、活动后喘气等等这些和他病情改善不相符的现象,有一些患者可能还有出现一个一过性的甲亢类似的表现。刚开始我们以为是不是心肌的损伤所引起来的,最后在讨论患者的病情的时候,我们呼吸科的毛丽娜大夫发现,其实这个现象和什么有关系呢,是和长时间地使用利巴韦林有关系。有一些患者在一周之内,血色素可以下降3克,血小板下降50-80万不等,而没有使用利巴韦林的患者,出现心慌现象的就明显减少。我的同事戴明大夫所在的另外一个病区,里面都是在我们医院作为定点医院之后收治的患者,那么基本上他们是按照常规使用,注射用药是比较少的,而这样的患者出现这种心率快、心慌、头痛等等这些现象就非常少见,这也充分说明了药物对患者的病机和他的整体状况是有非常大的影响。

另外一个药,可能现在大家都非常熟悉了,就是克利芝。我们知道,在2月初的时候,这个药其实是作为指南当中的抗病毒药物,强力推荐使用的。最近有一篇新英格兰的报道,认为这个药对重症的患者临床疗效,其实并没有显著性的优势,除非是在发病12天之内使用,它才有优势。那么在临床当中,各位老师都提到了,其实它的副作用是非常明显的。从我个人使用的经验来看,这个药应该就是一个大苦大寒之剂,我所在的病区一共15例患者,当中有9例患者服用了克利芝,除了1例47岁的男性患者没有不适以外,其它8例患者都出现了不同程度的恶心、呕吐、腹泻、以及水样便。其中还有1例患者出现了低钾,导致了呼吸困难、喘气更加明显而入院。另外还一个患者在服用三天之后,由于严重的腹泻,停用了克利芝,在住院20多天的过程当中他的肺部吸收、核酸转阴,但仍然持续腹泻,后期在出院的时候,我们看到他仍然是一个淡胖舌,苔白腻、水滑苔,脉沉这样一个临床表现,后来是服用了附子理中丸之后,他的腹泻才得到好转。所以说,这些药物的使用,在一定程度上改善了所谓的从西医角度来讲抗病毒的这样一种状态,但是都极大的损伤了机体的阳气。

总结一下,我所见到的这些新冠肺炎住院的患者,表现为舌苔白腻、厚腻,是疠气和用药损伤阳气两方面所导致的,这是对于寒湿我自己的一点思考。我认为仝小林院士,包括刘清泉院长,确实是大师,他们到了武汉之后,很快抓出了这个病的主要的病因病机。正如《伤寒论》所说,“病发于阳而反下之,热入因作结胸;病发于阴而反下之,因作痞也”,我们看到这些新冠肺炎的患者,很多都是多次用下法,导致水湿内生而成痞等等相关的临床症候。

对于六淫的思考

其实把这个问题考虑过来之后,我自己对另一个问题陷入了一个很深的思考,那就是关于六淫的认识。

我们通常讲的六淫,认为它是自然界的过剩或者不足的六气,是侵犯我们人体的六种邪气,它具有外感季节性、地域性和相兼性等特点,在教科书上是这样写的。但是如果回过头来思考,这次新冠肺炎发病,它发病的六淫,如果把它理解为一种病原体的话,它其实是具有唯一性的,就是新冠肺炎的病毒,而我们所见到的这些患者,表现出来有寒湿之象,他们是真正是感受到寒湿吗?显然不是。直到这个时候,我才慢慢思考过来,其实我们所谓的六淫,并非指教科书上说的外感的六种邪气,而是我们人体感受了相同或者不同的邪气之后,而表现出来的六种不同的病理状态,这些病理状态具有内在联系的一系列症状,而这些症状的表象,和我们自然界的风、寒、暑、湿、燥、火特征相似,由于我们古人不认识病原体,也不知道这些病情的邪气是什么,所以就根据这些复杂的病理变化和它的症状呈现出来的表象,用取类比象的这种方法,将病因病机分为了六大类,并且在此基础上进行辨证治疗,这是一个非常伟大的创举。

所以,在这次思考的过程当中,我终于才发现原来以前对六淫的认识是机械的、是错误的,它并不是我们外感了六种病邪,而是人体和病邪斗争呈现出来六种不同的状态,因为这种状态和自然界的六种自然现象具有高度相似的特征,所以才把它们命名为风、寒、暑、湿、燥、火,这是我这次思考得出来的,也许其他老师早就认识到了这个问题。

那么这次新冠肺炎,病毒是主要的致病源,而服用药物以及气候等等,这些只是影响了病毒和人体正气斗争出现症候变化的一个次要条件,病邪才是主要的,因为它表现的是以与寒湿邪类似的这样一个表现,所以我们称它为寒湿证。所以,回到这个地方来,我们说寒湿证和武汉的天气有没有关系?我个人认为应该是没有直接的关系,只是一个非常次要的因素,它主要是我们人体和病邪斗争的过程当中,呈现出来的这种病理状态。

新冠肺炎患者早期症候特点

第二个问题,和大家探讨关于新冠肺炎患者的症候特点。其实在国家诊疗方案当中,也已经说得非常清楚了,那么我就把我看到的初发期的患者的证候特点,和大家做一个分享。

我一共调查了15例患者的症候特征,这15例患者从发病初期,到入院前、入院期间、入院后,以及到康复期,他们的症候都做了一个流行病学的调查分析。当然,例数非常少,只能说明一个倾向。

这些患者都还有一个显著的脉象特征,就是脉象非常的浮、非常大,他的寸关尺都是轻取可得,甚至有些患者他的脉越过尺脉仍可取。我想这说明了一点,就是在早期我们机体的正气是竭尽全力的在和我们的邪气斗争,表现在表,希望能够通过发汗的方式将病邪排出体外。最近我看到黄煌老师发的一篇关于新冠肺炎的文章,总结近代治疗瘟疫的很多方剂,包括大家都非常熟悉的人参败毒散、荆防败毒散等等,里面其中提到了人参败毒散在历次瘟疫的治疗当中退热疗效很好,这一点也说明,解表治疗在这些瘟疫治疗当中是有效的,而且是必须的。

从15例患者早期的整个临床症候分析,我们基本上可以看到有三大类的患者:第一,就是恶寒、发热、身疼痛、口干、口苦、咳嗽或者胸闷,这样的患者在发病早期占据了大部分;第二,就是表现有口干、口苦,发热汗出,轻度的恶寒,咳嗽或者喘的症状;第三,就是一直没有发热,以轻度的恶寒、干咳无痰作为临床表现。

在这些患者当中,有3例患者出现了腹泻,就是说有些患者可以以腹泻为表现,有1例患者除了肺部有片状的阴影外,没有任何咳嗽的症状,另外还有10例同时伴有口干、口苦,这就是我们看到典型的一个太少两感的情况。所以为什么在有些地区有的老师认为少阳郁热是一个非常重要的病因病机,因为确实是很多患者存在有口干口苦这样的表现。

喘是新冠肺炎患者主症

我们医院是在1月16号开始正式成立中医查房的工作机制,当时是我和戴明大夫一起参与了这个工作。我们最开始见到这个疾病的时候,其实对它的病因病机是不太了解的,在早期的方案当中我们是从湿热论治,使用了九味羌活汤、三仁汤、霍朴夏苓汤、达原饮等等方剂,在临床当中有少部分患者有效,但是很多患者没效。在我自己去查房的几个患者当中,我也用太少两感进行辨证论治,使用了柴胡桂枝汤、小柴胡合麻杏苡甘汤、小柴胡合麻杏石甘汤等,但是总体效果不是很好,有的患者最终还是住院,用了激素和丙球病情才得以逆转。所以后期我也在反复思考,为什么效果不佳?

当然,有可能我们辨证不太准确的,但是后来我思考之后,认为还有一个非常重要的原因,就是患者的主症,它最关键的病机和矛盾没有抓住。我们看到这些患者在早期虽然咳嗽非常轻,但是在15例患者当中,8例有胸闷,6例有喘气,1例患者在活动后出现了胸闷、胸堵感,这说明患者呼吸困难以及喘气才是这个病的主症。早期的胸闷,包括活动或者活动后的胸口堵闷,都是喘的一个早期表现,在我们的中医的症候当中,我们可以叫它肺胀,或者称之为喘,或者叫咳都是可以的。

如果我们抓住了主症,再来回过头来看《伤寒论》当中论喘的方,这些患者的治疗就迎刃而解。如果是风水,病位在表,那么肯定是用麻黄类方,比如说麻黄汤、大青龙汤,还有射干麻黄汤,还有包括陈娟主任所使用的越婢加术汤,包括李凯主任所使用的柴胡桂枝汤合麻黄附子细辛汤等等,这些都是我们讲的让水饮从表而解,让寒湿从表而解,来达到治喘,也就是我们所说的肺胀的这样一个目的。北京的王庆国校长,大家可能也看过他的一个报道,治疗1例危重的上了呼吸机的患者,这个患者也是采用了参附汤、麻黄附子细辛汤、大黄附子汤以及合上了还魂汤,才取得了很好的效果,那么这些都离不开我们刚才所说的麻黄剂的这样一个使用。

回过头来,再看我们治疗失败的这些病例,其实就是没有重视早期患者的轻度的咳嗽和胸闷,没有把握住病情的走势,导致了无功而返,只是单纯退热,而肺部的改变在进一步的进展。后来我逐渐认识到,其实不仅在早期,在本病的病程当中,随着病情的发展它的喘会变得越来越明显,主症就更加容易被大家所抓住了,抓住了主症就能够很好地指导我们的辨证用药。

《伤寒论》当中论喘的方有很多,比如“太阳阳明合病,喘而胸满者,麻黄汤主之”,这条原文平时我一读而过,现在回过头再来看这句话,其实才发现喘而胸满其实就是这些患者早期的临床表现啊。非常可惜,当时没有意识到,这些患者虽然表现轻度的咳嗽,但实际上内在的水饮其实是很重的,这就是一个喘而胸满的麻黄汤证。

另外我刚才提到的第二类患者,表现为汗出,口干口苦,汗出有喘,其实就是一个麻杏石甘汤的汗出而喘。还有一些患者可能表现有腹泻、喘,那可能是一个葛根芩连汤的喘而汗出者,或者是一个葛根汤证。随着病情的发展,患者可以出现咳而上气、喉中如水鸡声的射干麻黄汤证,出现肺胀、喘、目如脱状的越婢加半夏汤证,以及如果患者是以水饮寒饮壅塞在内不得宣泄,就会表现出喘不得卧、喘鸣迫塞的葶苈大枣泻肺汤证。另外,还有一些患者会因为呼吸机的使用,出现了腹满而喘,大便干结,不得泻下,加上肺部的水饮内停,会需要用上宣白承气汤,用麻杏石甘合上大黄、瓜蒌,泻下的同时解表,达到去水饮这样一个目的。

当然,还有一些患者是单纯的水饮,比如说会有膈间支饮,其人喘满,那么用木防己汤治疗。我注意到湖南的尹老师,他应该是用木防己汤合四逆汤,成功治疗了一个重症的新冠肺炎患者。另外患者在住院期间大量的使用输液,“夫病人饮水多,必暴喘满”,所以输液多一样也会引起水饮内停加重,造成寒湿内停的一个机制,陈娟主任在方中用大剂量的白术、茯苓来利小便去水饮,我们治疗的患者当中,也会在利湿的基础上,用大剂量的白术、茯苓。

我们看国家的诊疗方案,其实可以看到麻杏石甘汤一直作为一个基本方存在,说明像仝小林院士、刘清泉院长等等,他们这些参与制定方案的专家们,早就认识到了这样一个我们讲的郁在肺的喘,这个病从病位来讲,可能是郁在肺,从主症来讲,我想应该就是喘。那么,我想在这些可以引起急性呼吸窘迫的病中,是否有类似的病因病机的存在?我又翻看了国家卫健委网站上发布的关于SARS的国家诊疗方案,以及H1N1和H7N9诊疗方案。我们可以看到,在早期及中期当中,都有麻杏石甘汤作为方底的存在,当然,根据其他或者寒或者热的不同,给予了不同的加减治疗,在后期出现内闭外脱的时候,对体质比较壮实的患者给予了宣白承气加上圣愈汤的这些治疗。那么这些提示我们,在出现急性呼吸窘迫的患者当中,虽然它的病邪不同,但是所引起的症状,以及我们所需要采用的辨证治疗方法,有非常高度的类似之处。 我也查阅到邓铁涛老先生发表的中医成功治疗一例SARS的病案,之前是采用清热利湿的方法无效,后期采用了麻杏石甘合用仙方活命饮后,出现了转机而获益,也说明了这样的急性呼吸窘迫患者,如果我们能够抓住郁肺以及以胸满、喘为主症的这样一个病因病机,采用相应的中医方案,就得到很好的救治。

从中西两方面论述麻黄运用依据

为什么在这些方当中,除了去水饮的方以外,我们都用到了麻黄?其实之前杨贞老师已经讲了,她是从非常大的层面来讲,我觉得这是一种非常高的境界。我们看一看《本经》其实也可以得到启示,《本经》里麻黄主中风,伤寒,头痛,温疟,发表,出汗,破癥坚积聚,那么我们在临床所用的方当中,似乎没有看到用麻黄来破癥坚积聚,但是我们想一想,如果非常顽固的水饮在内,它是不是另一种形式的癥坚积聚呢?我们用麻黄类的主方在治疗这些疾病当中能够取得效果,实际上就是把这些积聚的水饮这种癥坚积聚给它以出路,让它从表而解,再加一些化饮的药,让它能够表里双解,从而达到治疗的效果。

如果我们来看这些疾病的病理,或许能够得到一些启示。不论是新冠肺炎也好,还是SARS也好,在它的早期都可以看到肺泡腔内有浆液性的渗出,有纤维蛋白性的渗出,这些渗出会和脱落的上皮细胞形成透明膜,进而影响合氧能力,在后期我们可以看到在间隔血管内透明血栓的形成,进而导致肺组织的缺血和坏死。这个透明膜的形成,如果我们把它认为是肺的皮肤,其实和我们讲的风水在肌在表的病理表现是非常一致的。这也对我们临床使用麻黄为主的方剂治疗这些重症患者,有一个非常好的启示。

在重症的患者当中,在炎症风暴的患者当中,国家的治疗方案,包括张伯礼院士,反复提到可以用血必净,我想这一点他们应该其实是参考了后期的病理改变,就是有透明血栓的形成。我也注意到,在SARS的方案当中,其实活血化瘀的中药也会作为指南推荐给后期患者使用。这也让我在思考,我们作为一个中医大夫,是不是仅仅辨证施治就够了呢?有些老师可能功底很深厚,能够从患者所显现出来的微弱的轻度的表象中,窥到它的全貌,把握它的走势,进而给出非常好的治疗方案。但是我想作为大部分中医大夫,尤其是我们没有经过很好的中医功底培训的大夫,如果我们能够掌握、理解和认识这个疾病的病理变化,它的这些检查结果,以及它的疾病发展特征,很早就意识到这个病会出现急性呼吸窘迫,也许我们早期的治疗就能够得到一个更好的指导。所以我想说的是,我们作为中医大夫,不仅仅要会中医,一样也要学西医、懂西医,才能够在这些重大疾病的治疗当中,借鉴现代医学发展的这些知识,更好地运用中医的武器来治疗疾病。

回过头来我在想,中医在这次疾病的治疗当中,到底起了什么作用,起到了多大的作用?我也反复看过几次张伯礼院士接受的央视采访,他提到关于中医治疗发挥的几点作用:其一,轻症患者中医是完全可以治愈的,同时可以阻止转变为重症;其二,对于重症患者,中医可以起到非常重要的辅助治疗作用。那么我想中医可以治愈轻症患者以及阻止转变为重症,这两条治疗作用当中,不可或缺的应该是早期麻黄剂的使用,把喘作为它的一个主症来进行辨证施治,这是中医治疗成功的关键。那么在重症治疗当中,中医也可以起到非常重要的辅助治疗作用,但是不可否认是,现代医学的生命支持治疗应该说为我们中医大夫赢得了时间,赢得了我们去采用四逆汤、宣白承气汤的机会。所以我还是想说,作为中医大夫,应该了解西医,认识西医,用西医的知识来让我们更好的认识这个疾病,起到更好的一个治疗作用。

新冠肺炎不同阶段中医治疗

在我所调查的15例患者当中,这些患者在入院之后都是使用了丙球加上激素,或者单用激素的一个治疗,他们表现的临床特征是,这个热很快在1—5天之内就退下来了,咳嗽的症状也不明显,胸闷喘气的症状也得到一定程度的减轻,但是肺部的改变仍然持续进展。那么,这个时候我认为还是应该温化寒饮,苓甘五味姜辛夏应该是它的主方。当然,回过头来看,可能我们仍然需要在这个方的基础上加用麻黄类的制剂,来让它能够在宣肺的同时温化寒饮,达到表里双解的这样一个目的。

在和新冠肺炎斗争的过程当中,我非常感谢黄仕沛老师、冯世纶老师给予的指导,这两位老师建议我在用这个方的时候,都提到了要用大剂量的半夏,像冯老师建议要用制半夏用到60克,黄仕沛老师建议我用生半夏用到30克。那么我也在给一个患者处方的过程当中,用姜半夏用到了45克—60克,持续服用了10多天,将近两周左右,没有发现明显的毒副作用,所以大家以后可以放心大胆来用。

这些患者其实还是我们说的主症,如果发现患者似乎没有这样的临床表现,但是稍微活动一下又会出现喘气的表现,这就是我们所说的水饮,这些患者可能平时脾胃虚弱水饮内盛,当然也不排除我们所使用药物的影响。比如说,在住院期间很多患者都使用了乙酰半胱氨酸泡腾片这个药,所以会出现心下痞、嗳气、呃逆等表现,这时候会合用茯苓饮来进行治疗。

在后期,如果患者的呼吸症状得不到很好的控制,会出现我们所说的呼吸困难,会要用上呼吸机,这个时候可能会需要用到宣白承气汤,还有破格救心汤。李凯主任分享的一个病案非常好,就是使用破格救心汤治疗一例使用呼吸机之后患者表现失利的这样一个临床表现,这也是我刚才提到的现代医学的生命支持治疗,为我们赢得了中医治疗这些重症的时机。

最后就是在恢复期的患者,我调查的这15例患者当中,恢复期都有不同程度的干咳,咽喉痒,仍然有轻度的胸闷,偶尔有咳嗽、有心慌、有汗出、有活动后轻度的喘气,舌的白腻苔基本上得到明显的消退,我们在这个时候当从肺痿论之,我们知道。前面的汗也好、下也好,都伤了津液,导致了我们讲的肺痿。同时,这些患者的舌多半是偏淡的,苔是薄白苔,那么单用麦门冬汤够不够?临床当中发现,其实单用麦门冬汤是不够的。前面我们也提到了,邪气其实对我们阳气的损伤是很大的。实际上,这些患者经过三周左右的住院,基本上所有患者都消瘦5斤到10斤左右,同时有部分患者因为几周不动出现了肌肉萎缩,还有一些患者说吃再多也长不胖,说明这些患者在后期仍然存在我们所说的阳气伤的表现。所以,这些患者在后期应该是一个气阴两伤、阴阳两虚,那么如果我们仅仅根据他偶有咳嗽咽痒用半夏厚朴汤治疗,其实是没有效果的,这时候单用麦门冬汤效果也不理想,我个人的看法是用麦门冬汤合上甘草干姜汤来进行治疗。

在《金匮要略》肺痿篇里面提到,“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,上虚不能制下故也,甘草干姜汤主之”,在读这个条文的时候,我一度很疑惑,肺痿当有咳嗽,为什么不咳也是肺痿呢?胡希恕老先生当时在讲《金匮要略》的时候,认为这条条文其实不是肺痿,如果我们结合新冠肺炎患者的情况来看,这恰恰是讲的肺痿后期的一个临床表现。而本次新冠肺炎的患者,既有“咽喉不利,大逆上气”这样的表现,同时还有舌淡、白苔、肌肉消瘦、精神不振等等阳气损伤的表现,所以我用的是麦门冬汤合甘草干姜汤。这个经验其实也是黄仕沛老师在既往治疗当中两方合用治疗一些疑难重症的经验。在这里面麦门汤原方的剂量是7升,所以麦门汤的剂量一定要大,黄仕沛老师认为要90—120克这样大的剂量才有好的效果,我使用的是60—90克,用的半夏是30—45克。在服用一周到两周之后,患者都表现咳嗽慢慢减轻,同时有些患者夜尿的现象也得到好转,舌质也由原来的非常淡,能够有一些比较红的、鲜红的颜色出来。那么这时候再来看《伤寒论》,其实发现我们所说的这些疾病,仲景时代他们是一定见过,只不过我们在看书的时候可能并没有理解这些疾病所代表的临床症候表现。

西医看患者的病情是否得到控制,会看他的肺部CT,看他的体温,看他的血氧等等,从我看的这十几个患者来看,我觉得病情是否得到控制,汗出情况其实是一个非常显著的临床特征。所有的这些使用过激素和丙球的患者,在用药的初期都会出现剧烈的盗汗,当病情得到控制,他的肺部浸润得到明显好转之后,那么他的盗汗和自汗也会得到减轻。所以这是我自己观察到的,汗出情况可以作为这些患者的临床症状和肺部改变是否得到控制的一个临床体征。

新冠肺炎临床用药经验

最后,和大家分享几个药物。其实刚才我提到了麻黄在本病的治疗当中,除了宣肺发表、祛水气以外,对于这样的剧烈的顽固的难祛的水饮以外,我认为麻黄破癥坚积聚起到了相应的作用机制。

半夏这个药在本病的治疗当中,我认为也是一个非常重要的角色。不论在早期的射干麻黄汤,还是后期的麦门冬汤,以及越婢加术加半夏里面,都是非常重要的作为化饮的一个药物。在《本经》当中提到它可以主治伤寒寒热,同时主治胸胀,我想这个胸胀其实就是我们所说的水饮在内、寒邪在内的一个临床表现,所以它能在这个疾病治疗当中的起到相应的作用。

干姜主治胸满,这句话我在之前读的时候,从来没有想过胸满主治的是什么病症,我想大家现在都能够体会,胸满应该就是寒饮在胸中引起的喘、憋、闷或咳的这样一个临床表现,所以在本病的治疗当中,它也是一个非常重要的药物。

另外,我始终认为生石膏在本病的治疗作用可能还有待我们进一步的去发掘。我们看到尸体解剖里面都是一些非常黏着的胶痰,那么这种胶痰除了用细辛、干姜、半夏之外,可不可以用生石膏?我个人认为是可以的。比如说木防己汤中就用了生石膏鸡子大12枚,为什么要用这么大的量?在胡希恕胡老解生石膏治疗当中,他提到了生石膏具有解凝的作用,这应该包括对凝结痰液的解凝作用。另外,黄仕沛老师在他的治疗经历当中,曾经用木防己汤治疗一个患者,患者在服用了药物之后吐出了大量的稀痰,我想生石膏的这种解凝化痰作用是不可忽视的。当然,我自己还没有临床的体会,其他老师可能会有很好的体会,可以谈一谈。

还有一些老师提到了升麻。我们知道,在1894年的鼠疫当中,升麻鳖甲汤是起到非常重要作用的,可以说发挥了力挽狂澜的作用。那么在本病的治疗当中,有部分患者出现了剧烈的咽痛,那么能不能用大剂量的升麻为主的方剂来治疗呢?我临床试用过,其实效果不理想,当然也可能我的配伍不是很得当,我是以小柴胡加60克的升麻来进行治疗,临床当中发现没有效果。我想,从另外一个层面来讲,可能也体现了刚才我就是说的,喘、胸满是这个病的主症,围绕喘和胸满对它病因病机的探讨,和后面的辨证治疗,才是能够解决这个疾病的关键。

结合临床学习经典

上面和大家啰啰嗦嗦谈了一些自己的体会,应该说经过这次和新冠肺炎的斗争,我再次深刻地体会到《伤寒论》是一本伟大的著作,同时《本经》也是一本值得我们反复揣摩读的书。如何来读?要结合我们的临床,结合疾病的特点来读。所以我认为西医大夫来学习中医,有时候可能要比我们中医大夫更容易,能够在某些重症疾病的治疗当中取得很好疗效,一个重要的原因,就是他们能够非常容易的将这些临床表现和我们所见的《本经》和《伤寒论》结合起来,发挥出很好的一个治疗作用。所以,我们需要在临床当中去学习经典、体会经典、应用经典,这样才能够使我们的临床能力得到提升。

我的第二个体会,就是我们应该把握患者的主症,把疾病的主要病因病机提炼出来,这样对患者的临床表现,包括病程走势能够有一个很好的体会,从而在临床当中才能取得很好的临床疗效。那么,能否提炼出来?还是靠两个熟悉,一个要对患者本病的病情熟,一个要对《伤寒论》和《本经》熟。

好,我今天就讲这么多,讲得不对的地方,请大家多多指教。最后,作为一名武汉人,作为一名湖北的大夫,我要感谢所有的全国的同行,对我们湖北、对我们武汉这次抗疫斗争的支持、帮助和鼓励,谢谢大家!

本文根据曾宪玉老师2020年3月24日晚20点在北京中医医院皮肤科聚友会微信群讲课录音由志愿者整理而成

你也可能感兴趣

发表评论

您的电子邮箱地址不会被公开。 必填项已用*标注