根据2月21日《柳叶刀-呼吸病学》(TheLancetRespiratory Medicine发表的来自华中科技大学同济医学院和武汉金银潭医院团队的论文数据,新冠肺炎重症患者28天内死亡率61.5%,高于对SARS和MERS重症患者的研究中得到的数据。死亡患者的存活期很可能只在ICU入院后的1-2周。因此,如何降低重症及危重症的新冠肺炎患者的死亡率,是当前急需研究的重大课题。我们通过中医文献调查和临床经验分析,认为救治过程中可以考虑试用历代相传的中医经典名方桔梗白散(又名三物白散:桔梗、贝母、巴豆)。理由如下:

第一,桔梗白散是“寒实结胸”专治方,重症患者的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)与中医所谓的“寒实结胸”相似。汉代《伤寒论》记载:“寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。”(141)宋代《圣济总录》卷二十二记载:白散“治伤寒寒实结胸,无热证,痰涎壅塞,呼吸困难”。清代《医宗金鉴》“结胸证,身无大热,口燥不渴,则非热实证,乃寒实也,与三物白散。”急性呼吸窘迫综合征(ARDS)临床表现多呈急性起病、呼吸窘迫、以及难以用常规氧疗纠正的低氧血症等。鉴于目前其缺乏有效治疗方法的实情,桔梗白散是可以考虑使用的。日本有应用桔梗白散治疗肺炎的经验,如远田裕正认为本方临床应用于呼吸困难的急性肺炎、百日咳、肺坏疽或肺脓疡、肺水肿等。(《近代汉方各论》)

第二,桔梗白散是中医公认的排粘痰方。《金匮要略》记载《外台》桔梗白散 “治咳而胸满,振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者。”《类聚方》记载“治毒在胸中,吐浊唾臭脓者“。《类聚方广义》记载”胸膈中有顽痰而胸背挛痛者,咳家胶痰缠绕,咽喉不利,气息秽臭者,皆有效。“原中国科学院学部委员、著名经方家叶桔泉先生非常推崇桔梗白散。他说“我曾用于痰食膠结昏迷不语之老人,获得意外之疗效”。他报道治疗郑姓老人咳嗽痰多,初春饕餮大餐后昏迷,痰涎满口粘连,大便不通,两次药后即转危为安。另一例为5岁孩子肺炎热退后胸闷痛苦不眠,灌服本方呕出并且泻下粘痰甚多遂愈。(《江苏中医》1961年第八期)现代也有本方用于肺脓疡、肺炎等呼吸道疾病以及流行性出血热急性肾衰的报道。(《中医杂志》1982年第12期)鉴于重症及危重症新冠肺炎患者多有咳吐粘稠痰、胸闷、呼吸困难等临床表现,而桔梗白散有良好的化粘痰以及攻下的功效,期待其在重症新冠肺炎中对肺肾功能的保护有所帮助。

第三,桔梗白散是传统的急救方。明代医家徐彬说本方所治病症“危在呼吸,以悠忽遗祸,不可胜数,故确见人强,或证危,正当以此急救之,不得嫌其峻,坐以待毙也”(《金匮要略论注》)清代医家王旭高说:本方应该“预先修合,佩戴在身,以救仓卒之证。”(《王旭高医书六种》)此次新冠肺炎发病过程非常迅速,对于此类急症,桔梗白散服用量少、便于急用的优势值得重视。

基于以上的考虑,我们向临床第一线的同道建议并希望进一步验证桔梗白散的临床疗效(桔梗白散配方与服用法等请见附录)。根据《新型冠状病毒新肺炎诊疗方案》(试行第六版)分型,新冠肺炎可为轻型、普通型、重型和危重型。重型与危重型是最难攻克的关口,病情危重,生机悬于一线,稍有迟疑,恐即生变。在此危急之际,这首传统的急救名方不妨一试。如果临床有效,将为当前重症新冠肺炎的救治提供一种新的思路和药物,也让这种流传数千年的传统急救方能焕发出新的生机。

附:桔梗白散配方与服用法

经典配方:桔梗、贝母各三分,巴豆一分去皮熬,研如脂。右三味,为散,强人饮服半钱匕,羸者减之。病在膈上必吐,在膈下必利。不利,进热粥一杯;利过不止,进冷粥一杯。(《伤寒论》《金匮要略》)

建议配方:桔梗3、浙贝母3、巴豆霜1,按以上比例研成细粉,装0.25克胶囊。早晨空腹用米汤或温开水送服或鼻饲。首次4粒,如1小时后无反应,可以加服2粒。以上为成人一日服用量。身体强壮病情危急者,用量可以酌情加大。体质虚弱者,剂量减半。

适用范围:重症或危重症新冠肺炎见呼吸困难,或粘痰壅堵,其人体格强壮或病势危急者。

功效分析:方中巴豆有毒,是一味峻烈的泻下药,《神农本草经》记载:“辛温有毒,破癥积,攻痰癖,蕩滌五臟六腑,通闭泄壅,疗喉痹,排膿毒,消水腫,杀虫鱼。”临床使用必须用巴豆霜。巴豆霜毒性比巴豆低,但可以劫寒破实以开结胸,配合贝母、桔梗能开提肺气以化痰散结。本方服用后会出现腹泻。推测本方可以迅速减轻或消除肺组织、胃肠组织的水肿,缓解呼吸困难和腹胀等,从而使膈肌等辅助呼吸机松弛,有效地增加或恢复呼吸面积,排出痰液,从而改善严重缺氧的呼衰心衰等。重症患者使用,可能有截断病势向危重症发展的作用。

服用注意:

1)本方空腹服用,一般服用20分钟左右就会出现恶心、呕吐痰液、腹泻等。腹泻以3~5次为度。如果泻不止,可以食用冷米粥。如果药后未达到腹泻3~5次的程度,可食温的米粥以催效,如果仍然没有腹泻3~5次,方药对证的前提下考虑为剂量不足,次日加量一半。此方得泻后不必连续服用。泻后用米粥调养,同时及时吸痰,并配合纠正水电解质平衡,给与生命支撑。如药后依然不泻不呕,可服热稀粥或热水一碗,则促进催吐催泻。

2)本方对体格强健壮实者最为适宜,极度虚弱者及孕妇忌用。高龄体弱、合并症复杂者慎用。口唇通红、咽喉红肿、鼻粘膜充血者或大便出血者慎用。

3)服用后如有虚脱感、乏力、心慌等,可以立即口服中成药生脉饮。

4)本方不能用巴豆,必须用巴豆的加工品巴豆霜!巴豆霜有成品,如果自己加工要去油务尽!巴豆霜制备法:巴豆搗碎,用绵纸包裹,置炉火旁,使油渗出,三番以上换纸,务必使油尽出,以减毒减效。

5)如果一时无法配制桔梗白散,也可以寻找含有巴豆霜的中成药替代,如小儿七珍丹、王氏保赤丸等可以考虑,但其急救效用与桔梗白散不完全相同,其用量也要根据实际情况决定。

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