一、桂枝药证

气上冲:包括奔豚气从少腹上冲心,气上冲胸,脉促胸满,胸胁支满,缘缘面赤(面正赤),起则头眩。

疼痛:包括身体疼烦,骨节疼烦,头痛,四肢疼,腹中急痛,少腹急结,少腹拘急。

悸动:包括心中悸,自冒心,心下悸,脐下悸,脐上筑。

手足症状:包括血虚手足厥冷,阴虚手掌烦热,阴虚阳亢手足烦热。

脉象:包括脉浮,脉浮缓,脉浮弱,脉浮数,脉微紧,尺中小紧,脉结代。

已上桂枝诸证,基本上是“但见一证”即可与方中加桂枝。

汤剂桂枝用量可分为大剂量、中大剂量、中剂量和小剂量等四种。

大剂量用于自冒心,如桂枝甘草汤,桂枝四两顿服,一次用量约为36g,一日服一次。

中大剂量用于奔豚气,如桂枝加桂汤,桂枝五两分作三次服,一次用量约为15g,通常一日服三次;用于脐下悸欲作奔豚者,如苓桂甘枣汤,桂枝四两分作三次服,一次用量约为12g,一日服三次。

中剂量用于头痛、身痛者,或气上冲胸、起则头眩者,如桂枝汤、桂枝新加汤、苓桂术甘汤等,桂枝三两分作三次服,一次用量约为9g,通常一日服三次。

小剂量用于心下悸或少腹急结者,如茯苓甘草汤、桃核承气汤,桂枝二两分作三次服,一次用量约为6g,一日服三次;用于病轻者,如桂枝麻黄各半汤、柴胡桂枝汤,桂枝一两十六铢或一两十二铢,分作三次服,一次用量约为5g,通常一日服三次。

另,《神农本草经》说桂枝补中益气,这是原则上的错误。《神农本草经》曰:“桂枝味辛,温。主治上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,利关节,补中益气。”

“上气咳逆”是有水气,桂枝发散水气故主上气咳逆;“结气”也是有水气,如《金匮》“胸痹,气结在胸”,就是胸中有水气;”喉痹”也是有水气,如《伤寒论》曰“少阴病,咽中痛,半夏汤主之”之咽痛,就是水气结在咽喉之喉痹;“吐吸”是胸中有水气,故长吁短叹;“关节不利”是关节腔有水气。桂枝所主,都是水气的问题。可知桂枝主发散水气。发散水气是攻邪,不是补虚,怎么能说是补中益气呢?

《神农本草经》说紫草、火麻仁、白茅根等也补中益气,说干漆、地肤子、茜草、苦参、牛黄等等也都补中,临床能用这些药物补中气吗?

本经桂枝补中益气之说是错误的。桂枝是攻邪药,不是补气药。

二、桂枝损阳气

《伤寒论》25条:“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法”。

脉洪大者是心阳强。脉洪大者与桂枝汤,就是用桂损心阳。

29条:“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳”。

反与桂枝欲攻其表,得之便厥,这是阳虚了,所以作甘草干姜汤以复其阳。

《伤寒论》原文从正反两个方面论述了桂枝(肉桂)损阳。对于阳虚厥逆下利脉微者,万万不可用桂枝“补阳”,否则祸不旋踵。

经方方证凡用桂枝者,都是阳气强。如奔豚气上冲者就是阳气强,桂枝发泄奔豚气就是损阳。苓桂剂治气上冲,也是损阳。桂枝汤证翕翕发热(缘缘面赤)有汗也是阳气强;桂枝去芍药汤证脉促胸满也是阳气强;桂枝甘草汤证自冒心也是阳气强。原文凡心悸者加桂、脐上筑者加桂,也是阳气强。小建中汤证“虚劳里(少腹)急、悸、衄、四肢疼、手足烦热”也是阳气强。阳气强则为有水邪。如《金匮要略》曰:“脉浮而洪,浮则为风,洪则为气。气强则为水”。桂枝泄阳,就是发散水气。阳气虚者,慎用桂枝;阳气虚衰者,禁用桂枝。

三、桂枝特性讲解

桂枝(肉桂)特性为通阳泄郁,用于阳强气郁。桂没有补益性能,却能温燥伤阴,故用桂常佐甘草护阴。

桂用于阳气强而外气郁者,少佐甘草即可,不用配伍其它补益药。如麻黄汤证为营卫俱强,以桂枝解表止痛,其方少佐甘草。桃核承气汤证热结少腹,以桂枝解少腹急结,其方少佐甘草。白虎加桂枝汤证,身无寒但热,以桂枝解骨节疼痛,其方少佐甘草。

桂枝甘草汤证为心气郁甚,故重用桂枝解郁,佐甘草护阴。

五苓散方无甘草,则与白饮和服护阴。

桂用于外气强而里气虚者,则需随证配伍扶正之药。如桂枝附子汤证外气郁而里气虚,故佐附子温扶里气。当归四逆汤证血虚气郁,故以当归为主补血,佐以桂枝解郁。

桂枝附子并用,是用附子助桂解外。如桂枝去芍药加附子汤、桂枝附子汤等,是以附子温里,以助桂枝解外。麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤等,是以附子温里,以助麻黄解外。合附子是因为里气不足,故与附子扶助里气,从而解外。解外必须外气强,而且里气不虚。外气强是外有邪气,正邪在外(表)分争,故表现出外气强。如头项强痛,身体疼痛,项背强几几,手足拘急等等。外气强而里气虚者,法当补里解外。如桂枝人参汤,以人参汤补里,以桂枝解外。外气强而里气虚甚者,法当先救里。如91条:“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里”。下利清谷是胃气虚甚,故不可与桂枝解外。

桂枝人参汤方用于胃气虚寒而下利不止、表里不解者,桂枝是用于解表。理中汤方用于胃气虚寒而下利不止者,是脐上筑动者加桂,以平脐上筑;脐上不筑动者则不加桂。《伤寒论》、《金匮要略》诸方,没有一例是用桂“补益中气”的。因为桂枝的作用是通阳泄郁,用于阳气强而郁滞者。如脉浮者、脉洪大者、自冒心者。心主脉,脉浮者、脉洪大者,就是心气强者,桂枝能平定脉浮,能缓解脉洪大,必然损心气;自冒心者是心气强,桂枝能平定自冒心,也损心气。理中汤病证出现脐上筑者,是肾气动,肾气动者是肾气强,抵抗脐上水气犯肾,故脐上筑动。桂枝能平定脐上筑,必然损肾气。桂枝通阳泄郁,既能泄心气之郁,也能泄肾气之郁。因此,对于胃气虚甚和脉微欲绝者,加桂就是加速气绝。

对于胃气虚甚,下利清谷或下利腹胀满者,不得用桂,如91、372条宜四逆汤。

对于胃气虚甚,脉微欲绝者,则严禁用桂。如389条四逆汤证下利清谷、脉微欲绝者;317、390条通脉四逆汤证下利清谷、脉微欲绝者等,严禁用桂。对于胃气虚甚、下利清谷、脉微欲绝者,若用桂枝,必死。

桂枝能助阳解郁,就像氧气能助燃解郁一样。煤火中燃煤不少却燃烧不旺,就是燃煤郁滞,这种情况加氧就能助煤燃烧。助煤燃烧必以损耗燃煤为代价。加氧并不能增补燃料。人体阳气不少却运行不利,就是阳气郁滞,这种情况加桂就能助阳运行。助阳运行必以损耗阳气为代价。加桂并不能增补阳气。

当燃煤将要燃尽时,加氧必将最后的燃煤烧尽,则火必灭。当阳虚脉微欲绝时,加桂必将最后的阳气耗尽,则人必亡。

桂枝补中益气,最早是《神农本草经》说的。《本经》这个说法,不知是出于哪个角度?因为《本经》还说紫草、火麻仁、白茅根也补中益气,说干漆、地肤子、茜草、苦参、牛黄等等也都补中。总之这个说法误导太大了。如果是说用这些药治好了病,人之胃气得复后,所增益的中气多,而使用这些药物所损耗的中气少,所以是补中。那这样说的话,几乎所有治病的药物都能补中了。

桂枝宣通外发,用于表病、肺病是宣通向外,用于心病也是宣通向外,用于肾病还是宣通向外。不可能换个病位,其本性就变了。用于奔豚气是“发泄”,用于“自冒心”、“心中悸”、“心下悸”、“脐下悸”、“脐上筑”等,就变成补益了。

桂枝甘草汤证为胸中阳气不足,这个说法是金代医家成无己在《注解伤寒论》中说的。成无己这个说法也影响久远,以至形成了习惯势力,至今都是这样说。这样的错误说法要想纠正,估计也得几代人。如果不加以纠正,必然一直错误下去。问题是,对于常见病,错用桂枝“补阳”,也不会出什么大问题,出了问题还可以随证治之。对于阳虚脉微欲绝者,错用桂枝“补阳”,那是要命的事。而且即使要了命,医者和病家也都不知错,因为病人已经病重危急了,死了也是该死的。

本文来自:李国栋

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