张某,男,11岁,2012年6月16日初诊。

主诉:发热5个月余。

病史:患者体质素弱,经常患感冒。5个月前,患病毒性脑炎住院治疗好转,出院后就一直不断低热,每到下午1点左右便开始发热,持续到夜晚9点多,可以自行退烧,体温在37.5℃左右,至今已经持续5个多月。每到热起时,上学就感到困懒。在此期间,又患过腮腺炎、肠炎。去某医院检查已经排除血液病及结核病等。曾服用不少抗生素,还服过30多剂中药,一直没有明显的疗效,家长非常着急,求治。

刻诊:患者是上午来诊,当时体温不高。家长说下午1点左右就会起烧。发热时感到乏力,没精神,四肢困懒想睡,常出虚汗,怕风,不敢吹电扇,见风就头晕不适,纳可,眠可,大便正常,小便可,舌淡苔薄白水滑,脉寸浮细,关尺沉细。

六经脉证解析:热起时精神差,困懒想睡,常出虚汗,怕风,脉寸浮细,舌淡苔薄白,为少阴中风证。真阳不足,营卫阴阳不和。

乏力,头晕,四肢困懒,舌淡苔薄白水滑,脉关尺沉细,为太阴病。太阴中风,水饮内停。

下午1点左右定时发热,为桂枝汤证。

六经辨证:少阴太阴合病。少阴、太阴中风。

病机:真阳不足,营卫阴阳不和,水饮内停。

治疗:桂枝加附子汤合真武汤:炮附子6g,桂枝20g,白芍20g,炙甘草10g,生白术20g,茯苓20g,生姜20g(切开),大枣7枚(掰开)。

因患者是外县人,来一趟不容易,所以开了7剂药,每日1剂,水煎分2次服。嘱其每天中午在热起前1~2小时就开始服药。

电话追访,患者家长说很有效,体温已经正常了,能够正常上学了,表示非常感谢。

六经方证病机辨析思路

该案患者体质素弱,因脑炎后低热持续不退,与机体真阳不足有密切关系。

真阳不足,表阳虚弱,营卫不和,加之虚寒饮盛,表不解而发热恶风,里饮盛而上逆则乏力困懒头晕,也是表里皆病。

据脉证辨为少阴太阴合病,少阴病为少阴中风证,而这个太阴病也是太阴中风证。

因为烧起时四肢困懒,与《伤寒论》第274条所说相应:“太阴中风,四肢烦痛。”虽然不是烦痛,但困懒也与风中太阴、虚寒水饮困表、四肢不得阳气温养有关。

《伤寒论》第20条说:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”桂枝加附子汤方证病机为表虚寒而营卫阴阳不和。

该案以桂枝加附子汤为主方,重点在于温阳解表,调和营卫阴阳。

三阴中风都可用桂枝汤,而少阴中风表虚寒涉及真阳虚损,所以要加附子温阳解表。

《伤寒论》第54条说:“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”从这一条来看,桂枝汤有治疗定时发热等症的特性,所以用桂枝汤治疗定时发热等症状时,要注意掌握用药时间,治在机先,截断病情。

《伤寒论》第82条说:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之。”该案用真武汤是为加强温表阳祛风邪、调和营卫、散寒化饮之力。

经方相合,方子虽多,但药味并不多,药贵精专。该案方证病机相应,近半年的低热,7剂药就痊愈了,这说明经方用好了疗效实在是不可思议。

作者:毛进军

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