郑州王平全:

太阳病,项背强儿儿,及汗出、恶风者,桂枝加葛根汤主之。

桂枝加葛根汤方

葛根四两 麻黄三两,去节 芍药二两 生姜三两(切) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘)桂枝二两(去皮) 上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。

理解:因为桂枝加葛根汤与葛根汤的药味剂量完全相同,所以后世多把此方的麻黄看作错误,仔细分辨,两方的药物次序不同,而且桂枝加葛根汤的服用方法,有“不须啜粥”。

关键,二方都以桂枝汤为底方,减桂枝为二两,加麻黄、葛根。仲景有桂枝麻黄各半汤,小发汗,在临床中可以理解为三个方,桂枝加葛根汤,桂枝加葛根汤和葛根汤各半汤,葛根汤,根据恶寒与汗出的多少,来增减麻黄的用量,酌情用方,到可以扩大临床思路。

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桂枝加葛根汤原书里面有“麻黄”,但后世医家都认为处方里面没有,大家如何理解?

答:因为太阳病根据汗出和无汗的症状特点来判定表虚和表实,也是治疗上迭择宜用桂枝汤或麻黄汤系列药的关键。巜伤寒论》第14条:太阳病项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。太阳病汗出恶风,是桂枝汤证,又见项背强几几,故加葛根来解肌及缓解筋脉拘急来治疗,是病位在表的表虚证,病属轻证;而《伤寒论》第31条:太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。此条文是葛根汤方证,在桂枝加葛根汤方证已说明,今因见无汗恶风,故加用有麻黄的本方发汗解表来治疗,是病位在表的表实证。病比上方要重些;桂枝加葛根汤方证是桂枝汤方证的廷伸,即以桂枝汤方证为主,以项背强几几为辅,因此,当见项背强几几时,也要详辨是葛根汤方证还是桂枝加葛根汤方证,而不是原书里面有“麻黄”而后世医家认为处方里面没有,很有可能是后世医家抄书被漏掉了。

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桂枝加葛根汤原书中有麻黄而后世医家认为没有如何理解?

伤寒论第15条:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”

用法:上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法。

本条论述太阳中风,经输不利的证治。症见项背强几几,反汗出恶风。

头痛、发热、汗出恶风、脉浮是太阳中风症。项背强几几,俯仰不能自如为葛根汤症。

本证是指患者项背拘急,俯仰不能自如。本为寒邪侵犯太阳经脉,寒性凝滞收引,气血不畅,筋脉肌肉拘急,证应见无汗、恶寒,而此条中反见汗出恶风可知在经之邪非寒为风。

此方中书写麻黄或为鉴别治疗:若项背强几几兼无汗恶寒,宜用麻黄汤加葛根。若项背强几几兼汗出恶风用桂枝加葛根汤。

后世医家自宋,林亿后将原方中麻黄去掉,至今桂枝加葛根汤不再加麻黄,恐其出汗过多病情加重。

在此体会出时时刻刻应以辩证为主,不能辨病论治。

曾有一案例建康徐南强病得伤寒。背强,汗出,恶风。服桂枝葛根汤两剂而病如旧,并且汗出严重,什么原因?问,是原方服吗?是。对曰:误矣,是方有麻黄,服则汗愈多。去掉麻黄再服,微汗而解。

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桂枝加葛根汤:《伤寒论》辨太阳病脉证并治篇

【14】太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。

桂枝加葛根汤

宋本中原有麻黄三两。臣亿等谨按:仲景本论,太阳中风自汗用桂枝,伤寒无汗用麻黄,今证云汗出恶风,而方中有麻黄,恐非本意也。第三卷有葛根汤证,去无汗,恶风,正与此方同,是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤,恐是桂枝中但加葛根耳。

葛根汤

【31】太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。

此两张方是仲景先师为太阳主证之”项背强”而设,均由风寒之邪客入经络而津液又不得濡养筋脉所致。然而太阳病有表虚,表实之分;表虚者见汗出恶风,头痛,发热,脉浮缓等症。表实者恶寒无汗,发热,头痛,身疼,骨节疼痛,脉浮紧等症。表虚用桂枝汤以解肌祛风,调和营卫;表实者用麻黄汤发汗散邪。

太阳病本有头项强痛,若项强较重,紧束不舒,俯仰不能自如则称为”项背强”。太阳病项背强多见于表实无汗的葛根汤证,今有汗出,故而”反”。为使汗出不致太过而伤津液,故而加葛根以解肌祛风,疏通经脉,升津舒络,以缓筋脉之拘急!

葛根:《神农本草经》曰:味甘平,主消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒,葛谷,主下利。《中药学》中其功效解肌退热,透疹,生津止渴,升阳止泻,善治颈项强痛。

《伤寒论》中,凡不应见而见或少见的症状前用”反”字,以示警醒,说明本证的辨证关键在于汗出,汗出恶风是太阳中风证的主证故选用桂枝汤,太阳经疏不利又加葛根以宣通经脉之气而治太阳经脉之邪;两方相比,此为表虛有汗,故减麻黄;彼为表实无汗,故加麻黄。是为医者临证当明辨证候,抓住主证,鉴别区分,往往在于细节,而审证求因,遣方用药,方证对应,举而效之!

桂枝加葛根汤是太阳中风颈项强证的主方,临证以”项强,汗出,恶风”为审证要点,临床应用,两方据证增损,互为补充,大大扩展临证适用范围!

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14条:太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。

桂枝加葛根汤方:葛根四两,麻黄三两,芍药三两,炙甘草二两,生姜三两,大枣十二枚,桂枝三两。

上七味,以水一斗,先煮麻黄,葛根,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。

31条:太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。

葛根汤方:葛根四两,麻黄三两,桂枝二两,生姜三两,炙甘草二两,芍药二两,大枣十二枚。

上七味,以水一斗,先煮麻黄,葛根,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗,余如桂枝法将息及禁忌,诸汤皆仿此。

对于师父提及到这个条文问题,我认为也可以这样理解:

以仲景原文解释原文,最合仲景意。要从仲景有关条文中去揣摩仲景之意。

14条要与31条相比较来理解。从文字上看,14条多个反字及桂枝加葛根汤方药物组成份量:桂枝三两,芍药三两,不须啜粥,这几处与31条不同。31条无反字,葛根汤:桂枝二两,芍药二两,无不须啜粥几个字。

先说反字,我认为有几层意思。1,有与31条葛根汤方证对照之意。2,鉴别之意。3,提醒后人与31条有明显不同之意。

要想理解桂枝加葛根汤原书里面有无麻黄(后世医家都认为14条没麻黄),待思考几个问题?

一,桂枝加葛根汤条文为什么加个反字,真需要与31条对照之意,对照有何用意?

二,桂枝加葛根汤方药物份量中桂枝三两,芍药三两与葛根汤方药物份量桂枝二两,芍药二两,为什么两方中两药中份量不一样?为什么14条份量重而31条中份量轻?

三,据统计,伤寒论原文中,有关脉象论述占三分之一之多。伤寒论16条特别强调,桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之,常须识此,勿令误也,观其脉证,知犯何逆,随证治之。可见仲景对脉的重视程度可见一般。而本条按仲景意当”太阳病,项背强几几,反汗出恶风,脉浮缓或浮弱者,桂枝加葛根汤主之“才是,为什么没论脉?

要想弄通上面问题,也可以这样认识14条。

假设14条与31条是对照,鉴别,提醒之意,那么反字就不难理解。桂枝加葛根汤,当理解为桂枝合葛根汤才对。也就是(桂枝三两,芍药三两,炙甘草二两,生姜三两,大枣十二枚)与葛根汤(葛根四两,麻黄三两,桂枝二两,生姜三两,炙甘草二两,芍药二两,大枣十二枚)是合方。也就是说如果临床上见到太阳病,项背强几几的葛根汤证,同时合并汗出,恶风的桂枝汤方证,桂枝汤方可与葛根汤方合用。如桂枝二越婢一汤,或麻黄桂枝各半汤等一样。而为什么仲景未言脉,或浮缓或浮弱呢?是因为此证有可能也可见到脉浮紧的麻黄汤方证。因为有葛根汤方证的存在。”太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之”。无汗,恶风恶寒特别厉害,又参考伤寒论35条麻黄汤方证,太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,无汗而喘者。46条:太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗……麻黄汤主之。从药物组成及剂量看,葛根汤也用麻黄,且与麻黄汤剂量一致。只是葛根汤,寒闭肌表,侵犯局限项背部较重,而麻黄汤寒闭肌表,范围较大,已影响到肺气宣降。临床实践证明两方均可出现浮紧脉象。若葛根汤脉浮紧,那么14条,桂枝加葛根汤合方的条文,有可能脉浮缓或浮弱或浮紧,如果条文这样论述,会给后人学习造成理论上的混乱,所以14条不如不用示脉象,这样更好些。这就回答了一,三条问题。

那么针对第二问题,也就更好理解。要想明白第二问题,必须得明确桂枝汤中药物配伍意义。也就是要明白第12条十桂枝汤本证。”太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者汗自出……桂枝汤主之。阳浮而有热,热自发,有热邪不去,阴弱汗自出。汗者精气也,汗出精气跑到外头去了,所以精气虚,也就是卫强营弱。治疗主要调和营卫,安中养液。方中用桂枝,生姜甘温药以解热调卫,用芍药,大枣,炙甘草酸甘养营,安中健胃,养液,对上面由于精气虚,力不足以驱邪,虽汗出而邪不去者,用这个桂枝汤,以桂枝,芍药为代表,辛甘化阳,酸甘化阴之品,共同发挥亢进胃气,增强精气,才能使邪不得伏于肌肉,邪则乃去。因桂枝加葛根汤,汗出,恶风,汗出精气外泄相对较多,所以桂枝,芍药量要用到三两,而葛根汤,无汗,恶风,汗无外泄则桂枝,芍药剂量减一两。

所以,从以上论述,桂枝加葛根汤原书里面的麻黄,并非后世医家认为处方里没有,而是以仲景意必须有。

纯属个人管见,仅供参考。

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伤寒论第14条 太阳病,项背强几几,反汗出恶风,桂枝加葛根汤主之。

麻黄《神农本草经》

味苦,温。主中风伤寒头痛温疟,发表,出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。

《中药学》【性味归经】辛、微苦,温。归肺、膀胱经。【功效】发汗,平喘,利水。

我理解是太阳表实证无汗恶寒伴有项背不舒可以加麻黄,表虚证汗出恶风者加大葛根量不用麻黄。不足之处望师父指教。谢谢师父。

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桂枝加葛根汤原书里面有“麻黄”,但后世医家都认为处方里面没有,大家如何理解?

因为有麻黄就与葛根汤药味相同。“14、太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。31、太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。”

从条文可以看桂枝加葛根汤治“反汗出恶风者”,葛根汤治“无汗恶风”,两方所治病人体质应异,一弱一强。其实桂枝疗有汗麻黄疗无汗也应活看。桂枝加葛根汤用上少量麻黄应当也是可以的,有助于汗出病解。

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桂枝加葛根汤证(14)

【原文】太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。(14)

葛根四两,麻黄三两(去筛),芍蘖二两,生姜三雨(切),甘草二两(炙),大枣十二枚,桂枝二两(去皮)。

上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,覆取微似汗,不须饮粥,徐如桂枝法将息及禁忌。臣意等谨按∶仲景本论,太阳中风自汗用桂枝,伤寒无汗用麻黄,今证云汗出恶风,而方中有麻黄,恐非本意也。第三卷有葛根汤证,云无汗、恶风,正舆此方同,是合用麻黄也。此云桂枝加葛根渴,恐是桂枝中但加葛根耳。

【提要】 太阳中风兼太阳经脉不利的证治。

【释义】 太阳病见汗出恶风,属太阳中风证,应包括头痛,发热,脉浮缓等脉证。太阳病本有头项强痛,若项强较重,紧束不舒,俯仰不能自如者,称为”项背强几几”,是风寒之邪,侵入太阳经输的表现。太阳经脉起于目内眦,上额交巅,下项挟背,抵腰至足,邪入其间,使经气不舒,阻滞津液不能输布,经脉失其濡养,则项背强几几。太阳病项背几几,多见于表实无汗的葛根汤证,今见汗出,故曰”反”。《伤寒论〉中,凡不应见而见或少见的症状前多用”反”字,以示警醒,说明本证的辨证关键,在于汗出。

汗出恶风是太阳中风证的主证,故用桂枝汤,太阳经脉不利,故加葛根以宣通经脉之气,而治太阳经脉之邪。

而麻黄是发汗解表,宣肺平喘,利水消肿。在此方中出现是为了达到覆取微似汗,而后世恐此处用麻黄会使发汗太过,适得其反,方中葛根是解肌退热,诱发麻疹,生津止渴,升阳止泻,后世认为麻黄与葛根同样具有解肌透表的作用,葛根就可以达到覆取微似汗的目的,为了防止弄巧成拙,适得其反,画蛇添足之疑,正好也符合了前文“太阳中风自汗用桂枝,伤寒无汗用麻黄”之意,故去之。

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太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。

太阳病,项背强几几,反汗出恶风,桂枝加葛根汤主之。

两方用药药味儿完全相同 ,但量有改变,葛根汤是无汗恶风 ,桂枝加葛根汤是有汗恶风 (这个太阳病有汗恶风 是因风寒在表导致腠理营卫失和卫外不固 营阴外泄 故汗出 ),所以反汗出恶风者桂枝加葛根汤主之 ——用麻黄

桂枝加葛根汤用麻黄发汗 意在治疗风寒在表 ——邪在皮者,汗而发之。将风寒排除体外 ——风寒在表得以解除 营卫调和 汗证自解。

我觉得麻黄在这里的作用是驱寒邪外出,项背强几几 (麻黄破症瘕积聚、解肌袪湿),用不用麻黄根据病邪的位置和性质,如果病在营卫或者病情较重 有结节条索淤堵不通、 病性粘滞可以用麻黄 ……

杨兆林师父简评:

对于桂枝加葛根汤处方是否有 “麻黄”,大家各抒己见,畅所欲言,从不同角度来阐述 “有” 还是 “没有”,据理服人,说明大家对 “读经典’ 不再局限于一些传统看法和思维,这就是进步。

对于桂枝加葛根汤处方是否有 “麻黄”,我理解要依据临证而定,不要拘泥条文。毕竟桂枝加葛根汤原方有麻黄和葛根汤有麻黄,但两方一些药物剂量不一样,也说明有麻黄可能。

再者 “项背强几几,反汗出恶风” 一个 “反” 字,说明葛根汤是治疗 “项背强几几” 主方,如果汗出可以斟酌调整整个处方药物剂量来治疗,避免因麻黄发汗太过,如果体弱汗多,可以临是去掉或稍用麻黄,达到祛风寒,升津液,舒筋脉之效果。

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4 对 “桂枝加葛根汤里到底有没有麻黄?”的想法;

  1. 葛根汤不是纯粹的表实无汗项背强,本质应该是表虚实错杂的项背强。否则应该用麻黄汤加葛根了。

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