王某,女,57岁。2013年1月28日初诊。

主诉:阵发性头痛、汗出伴颈腰背痛2个月余。

病史:2个月前,患重感冒头痛身痛发热,在诊所输液治疗5天。输液时加有地塞米松针,当时总是出汗。此后,每天动辄出汗,并有阵发性头痛,颈部及后背僵硬沉重疼痛不适,腰部沉酸疼痛。2个月来,到处治疗,服西药布洛芬缓释胶囊等对症治疗伤胃,无奈也服了20多剂中药,疗效不明显,并且病情逐渐加重,非常痛苦,求治。

刻诊:头痛,头顶及后头部较重,呈阵发性。头不晕。颈部、背部僵硬沉重疼痛及腰部沉酸疼痛,呈持续性。出汗多。无恶寒发热,无乏力,无干呕和呕吐,心烦,时心慌,口不苦,口干,口渴欲漱水(湿湿唇舌)不欲咽。纳可,二便可。舌质黯胖大,边有齿痕,舌苔黄腻。脉寸关浮滑,尺沉弦。

六经脉证解析:头痛,颈背及腰部疼痛,出汗多,脉寸浮,为太阳中风证。

口渴,欲漱水而不欲咽,舌质黯,脉弦,为瘀血。

颈、背僵硬沉重及腰部沉酸,脉滑,舌胖大,边有齿痕,舌苔腻,脉沉弦,为太阴饮逆,湿阻。

口干,心烦,脉滑,舌苔黄腻,为阳明微热。

六经辨证:太阳太阴阳明合病。

病机:风寒外束,营卫不和,津亏湿盛。

治疗:桂枝加葛根汤合肾着汤加味:桂枝30g,白芍30g,炙甘草20g,葛根40g,干姜40g,茯苓40g,生白术20g,生龙骨、生牡蛎各30g,生姜30g(切片),红枣12枚(切开)。4剂。日1剂,水煎分3次服。

二诊:患者说疗效很好,头痛、出汗明显减轻。仍然颈背部僵硬沉重疼痛及腰部沉酸疼痛,但较前减轻。上方加狗脊30g,又服8剂,诸症消失。

六经方证病机辨析思路

该案从证舌脉上辨主要是太阳病,但并非单纯的太阳病。

头痛,颈、背、腰沉重疼痛,是卫气凝聚与寒湿痹阻协同为患。汗出过多,伤损卫气津液,津液不足,津不养气,气盛为邪,里热内生,故见烦热;津液亏虚则血虚血瘀而水湿盛;因津液可补充血,津液亏虚则血少,水湿就盛。

证属太阳中风营卫不和,津亏湿盛。太阳中风与太阴寒饮夹杂,风、寒、湿三邪犯表,湿饮凝聚于肌表不化而成痹。治之方选桂枝加葛根汤合肾着汤加味。

《伤寒论》第14条说:“太阳病,项背强,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”

桂枝加葛根汤方证病机为风寒外束,营卫不和,津亏热燥,筋脉失养。以桂枝汤调和营卫,解肌祛风寒。加葛根“起阴气”,提升津液上布外达;治“诸痹”,除寒湿聚之痹。《本经》说葛根“味甘平。主消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒”。

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中说:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,表里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”肾着汤为太阴方,方证病机为寒湿痹阻于腰间。

加生龙骨、生牡蛎,暗合桂枝甘草龙骨牡蛎汤以降逆定悸。

《伤寒论》第118条说:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”《伤寒论》第64条说:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。”桂甘龙牡汤就是桂枝甘草汤加龙骨牡蛎。以桂枝甘草汤解表降逆定心悸,加龙骨、牡蛎镇心安神。

狗脊有祛风湿、补肝肾、强腰膝之功。《本经》说狗脊:“味苦平。主腰背强关机,缓急,周痹,寒湿,膝痛,颇利老人。”狗脊治疗风湿痹痛、腰膝酸软、下肢无力、尿频、遗尿等疗效很好,缺点是味苦。

该案的部分症状与柔痉相似,应做一鉴别:

所谓痉病,病位在筋脉,为外感风寒,津液不足,筋脉失养而致,以项背强急,口噤,甚至角弓反张为特征。如《金匮要略·痉湿暍病脉证》中所说:“太阳病,发汗太多,因致痉”,“夫风病,下之则痉,复发汗,必拘急。”

痉病病机:津液不足,筋脉肌肉失去濡养,与误汗和误下有关。

痉病分为刚痉和柔痉。刚痉无汗,脉弦而紧,治以葛根汤。柔痉有汗,脉沉迟,治以栝蒌桂枝汤。

《金匮要略·痉湿暍病脉证》中说:“太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。”《金匮要略》柔痉条文说:“太阳病,其证备,身体强,然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。”这是说太阳中风证具备,又有桂枝加葛根汤证的颈背强急,但这不是桂枝加葛根汤证,而是太阳阳明合病,汗出伤津,阳明里热上冲。

栝蒌桂枝汤证与桂枝加葛根汤证主要在脉象上鉴别。

桂枝加葛根汤证脉象为浮,柔痉脉不浮而是沉迟。这个沉迟脉不是主里寒证而是主严重的津液不足,阳明里实证脉也是沉实的。所以用桂枝汤解肌调和营卫,加栝蒌根清热生津。

作者: 毛进军

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