柴胡陷胸汤原载《通俗伤寒论》,是清代浙江名医俞根初化裁《伤寒论》小柴胡汤和小陷胸汤而成的“和解兼开降”之方,由柴胡、黄芩、姜半夏、瓜蒌仁、黄连、枳实、桔梗、生姜汁组成,方中柴胡擅长舒肝解郁,疏通腠理;生姜温胃解表;半夏化痰降逆;黄芩、黄连苦寒降泄,清热燥湿;瓜蒌仁利气宽胸,清热涤痰;桔梗化痰,枳实行气,一升一降,调畅胸膈气机。

诸药合用,兼备二方之长,能泄能开,能降能通,清热祛湿,化痰消痞,兼能舒肝解郁,透解外邪,又无苦寒伤正之弊。

笔者体会:本方结构谨严,配伍精当,只须略事加减,对病机属于痰热或湿热阻遏,或兼肝郁、表邪者,无不收良效,尤宜于寒热错杂,虚实互见之病人,确系值得推崇之良方。

现举病案四例于下。

一、慢性胆囊炎急性发作

李x x,女,55岁,营业员。1980年10月5日初诊。

患者11年前患急性胆囊炎后,常觉右胁胀痛,近年来渐觉怠倦乏力,大便艰涩,二、三日方一行。前日突觉右胁胀痛难忍、恶寒发热、口苦、胸闷、恶心、大便秘结、小便黄少、面色黯黄、精神不振、舌苔薄黄、脉沉细。

证属肝胆湿热气滞,然因病久体弱,不可过用苦寒攻利,当辛开苦降,调达气机,用柴胡12g、黄芩10g、黄连3g,瓜蒌仁30g、姜半夏10g、枳实10g、桔梗10g、生姜10g、郁金10g、木香10g,二剂之后,大便畅行,证情减轻,再进四剂,诸证消失。

按:湿热郁滞肝胆,清热利湿本属正治,然而久病之体,正气已虚,恣用苦寒,必损阳气,虽有大便秘结,但苔不黄厚,腹不胀满疼痛,且体弱脉虚,不可认作阳明腑实,妄施硝、黄,正如《本草汇言》所说:“瓜蒌仁,其性寒而润,寒可下气降痰,润可通便利结”。配以枳实行气宽畅、通便之力颇强。故本证用柴胡陷胸汤加郁金,木香辛开苦降,疏利肝胆,重用瓜蒌仁通便利结而收良效。

二、急性支气管炎

胡x x,男,40岁,工人。1981年1月27日初诊。

病人素体清瘦,面白无华,胃纳不佳。五天前开始恶寒发热,鼻塞流清涕,头痛,咽痒,咳嗽吐少许白稠痰,自服西药后,头痛恶寒鼻塞减轻,但咳嗽频频,痰多黄稠,微觉喘急,汗出畏风,动则发热,口粘苦,脘闷不饥,苔白黄而腻,脉濡滑。

证属风寒咳嗽化热,痰热互结,而表邪未净,当透表清热,化痰止咳,用柴胡12g,黄芩10g,黄连5g,姜半夏10g,瓜蒌仁15g,枳实10g,桔梗10g,生姜15g,杏仁10g,连进三剂痊愈。

按:本证乃痰热蕴肺,表邪未净,但病人消瘦面白,纳差,遵照叶天士“面色白者,须要顾其阳气”之诫,选柴胡陷胸汤寒温合治,芩、连、蒌、枳、桔清热祛痰止咳之力甚强,重用生姜顾护脾胃阳气以扶正,兼助柴胡解表,能全面照顾病情。笔者体会,本方乃外感痰热咳嗽之良方,若表证重者,可酌加解表药,热盛宜减生姜,若表证全消亦可用本方收全功,因柴胡发汗之力微,此时取其有清热之功,而不担心有过汗之弊。

三、带状疱疹

刘x x,男,47岁,干部。1981年8月2日初诊。

有慢性腹泻史,饮食、药物偶有不慎,或因受凉,即泄泻稀便,夹少量粘液,同时伴脐周隐痛,腹胀脘闷纳减。三天前,左侧前胸部刺痛,同时起片状群集性之红色小水疱和丘疹,排列成带状,漫延至侧胸部,身低热,疼痛不安,伴痞闷恶心,口苦不思食,大便干燥,小便微黄,舌红苔微黄,脉弦滑数。诊为带状疱疹。

证属脾湿内蕴化热,壅滞肝胆,复感外邪,两相搏结,经络不通,治当舒肝清热祛湿,兼顾脾胃升降,用柴胡15g、黄芩10g、黄连6g、姜半夏10g,枳实10g、桔梗6g、瓜蒌仁30g、赤芍12g、胆草10g,另以黄柏、胆草浓煎水外敷患处。三剂后疱疹开始消退,疼痛减轻,减去胆草,加金铃子10g、玄胡10g再进三剂,各证消失。

按:带状疱疹乃病毒感染所致。中医辨证往往属肝胆火盛,湿热内蕴,热盛者多以龙胆泻肝汤加减治疗。本例素体脾虚湿盛,发病时虽有湿热火毒炽盛之象,但伴有胸痞恶心,清热过甚,恐伤脾胃,大便干燥亦不敢用大黄攻下解毒,恐成洞泄不已,因人制宜,选用柴胡陷胸汤以舒肝清热祛湿,调和脾胃升降,加用胆草清热泻火、赤芍凉血化瘀。因热盛,故减生姜。病变在胸胁,属肝胆经脉所过之处,柴胡善能舒肝清热,且据现代研究,柴胡有抗病毒及镇静镇痛之功,故重用至15g。证减后去胆草,防苦寒过当,加金铃子理气清热镇痛,用药清凉适度,故病愈而未出现苦寒伤中之象。

四、急性胃炎

周X X,女,33岁,工人。1981年7月29日初诊。

两天前与其夫口角后上中班,晚餐后,自觉发冷,胃脘胀痛,随即呕吐不已。两天来,食入即呕,嗳气频频,腹胀满疼痛,诊断为急性胃炎,服西药后,呕恶胀满减轻,但只能喝糖水、蛋花少许。今晨勉强进食二两面条后,又发生呕吐,微冷微热,口干苦,出气臭秽,舌红苔黄厚,脉弦滑数。

证属湿热蕴伏中焦,肝郁气滞、复感外邪,以致胃失和降,当清热祛湿、舒肝和胃,兼以解表,用柴胡10g、黄芩10g、黄连5g,姜半夏10g,枳实10g、瓜蒌仁10g、生姜15g,苏梗10g、陈皮10g,服二剂痊愈。

按:呕吐多因外邪犯胃,食积痰浊,胃虚等因所致,而肝气不舒、横逆犯胃亦常见,本证湿热中阻,外有表邪的表现很明显,但发病前生气怫郁,必须配以舒肝解郁。柴胡陷胸汤中有小陷胸汤加枳实、生姜辛开苦降,清热祛湿,升清降浊,且柴胡、生姜达表,柴胡、枳实疏肝行气,一方多功,加用苏梗、陈皮,增强和胃理气之功,而应手获效。由于桔梗所含的皂甙能刺激胃粘膜引起恶心,故舍去不用。

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