江某,女,53岁,2012年2月20日初诊。

主诉:右胁部疼痛不适1月余。

病史:患者有胆囊炎病史,1个月前因参加一次婚宴吃油腻过多而发病,开始症状是胸闷伴胁腹部胀满疼痛不适,服用一些治疗胆囊炎的药后,胀满减轻,但一直感到右胁部疼痛不适,时轻时重。1个月来,口服中西药及输液等多方治疗始终疗效不显,心烦不安,求治。

刻诊:右胁部疼痛不适,严重时胸闷,饭后即胁腹胀满。头懵,困顿乏力,寐差,心烦,无寒热,时出虚汗,无头痛,口不苦,咽干,口渴,无干呕和呕吐,纳可,大便前干后稀黏,小便可,舌暗红苔白滑腻,脉弦,关尺沉细。

六经方证病机辨析思路:胸闷,右胁部疼痛,时胁腹胀满,咽干,心烦,时出虚汗,脉弦,为少阳病。枢机不利,少阳中风。

胸闷,腹胀满,头懵,大便稀黏,舌苔白滑腻,脉沉,为太阴病,水饮上逆。

困顿乏力,寐差,脉沉细,为少阴病。

心烦,口渴,舌暗红,为阳明病。

大便前干后稀黏,为寒热错杂。

六经辨证:太阴少阴少阳阳明合病,属厥阴。

病机:阴阳不和,枢机不利,水饮上逆于胸腹,水热互结于心下及胁下成痞。

治疗:柴胡桂枝干姜汤合金铃子散:柴胡30g,桂枝20g,干姜15g,全瓜蒌30g,黄芩20g,生龙骨、生牡蛎各20g,炙甘草15g,醋元胡30g,川楝子15g。3剂,每日1剂,水煎分3次服。

二诊:患者高兴地说,药后诸症皆明显好转。效不更方,上方继服6剂,诸症悉除。

六经方证病机辨析思路

厥阴病的证候要点就是必须具有阴阳两经以上合病的条件,并具备寒热错杂,或寒热互结,以虚寒为主者,如该案即是。

该案证候比较复杂,但用六经框架一辨,就明晰了,这个病既有太阴寒饮、少阳枢机不利、少阴中风,还有阳明的一些微热。

证候病机为阴阳不和,枢机不利,水饮上逆于胸腹,水热互结于心下及胁下成痞。

临床上,凡见寒热错杂者基本上都存在痞证。

厥阴中风证的辨识,在辨为厥阴病的基础上,只要见到少阳提纲证,并兼见中风表证的证候,如身热汗出、颈项强痛、耳聋或耳鸣等证候者,即可辨为厥阴中风证。

《伤寒论》第147条说:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”该案辨为厥阴病,与条文证候基本吻合,证候病机也与柴胡桂枝干姜汤方证病机相合,所以用柴胡桂枝干姜汤调和枢机,调和阴阳,温中散结,化饮降逆,除满止痛。

方中以全栝楼替换栝楼根。

《本草纲目》引《别录》说栝楼“治胸痹”。

明末清初医家刘若金在《本草述》中说:“栝楼实,阴厚而脂润,故于热燥之痰为对待的剂,若用之于寒痰、湿痰、气虚所结之痰,皆无益而有害者也。”

清代著名医家张璐在《本经逢原》中说:“栝楼实,其性较栝楼根稍平,而无寒郁之患。”

因患者偏于胸闷,所以以栝楼实宽中散结、清热化痰,以加强治疗胸膈痰滞、气机不畅。

胡希恕先生用柴胡桂枝干姜汤治疗胸痹时,常易栝楼根为栝楼,实为经验之谈。

我一般临证时,力求第一诊辨证准确,立方后如果见效了,基本上就不更换主方了,复诊时只是据证稍微加减个别药物,这样不会变动方子的大格局,实践证明这个思路是正确的。

作者:毛进军

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