147.伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡半斤 桂枝三两,去皮 干姜二两 栝楼根四两

黄芩三两 牡蛎二两,熬 甘草二两,炙。

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服,初服微烦,复服汗出便愈。

柴胡桂枝干姜汤是一个太阴少阳合病的方子,中日友好医院的冯世纶教授尤为喜用此方在临床上做加减。

先看一下原方。桂枝在这儿的作用并非解表那么简单,阳逆阴衰以启阳归位致阴化生(配伍栝楼根、牡蛎),阴盛阳微以散阴致阳温煦(配伍干姜),桂枝一用,此处最微。

柴胡用来疏解少阳枢机,黄芩用来清解少阳郁热,原文对应的就是“胸胁满微结,往来寒热,心烦”,都是少阳区块的问题。“但头汗出”,是少阳郁热或太阳经病理产物积聚出现的连锁反应。方子里为什么把半夏给去了?因为半夏可以抑制腺体分泌,口渴就代之以天花粉,用来生津止渴,“不呕”说明没有痰浊上逆的问题,代之以天花粉降痰火的作用。“小便不利”可能是在暗示患者津液气化不利的状态,应该考虑柴苓散这一类的方子,单根据原方组成来看,这里的“小便不利”似乎更偏向于少阳枢机不利所引起的。

再看调服法。“初服微烦,复服汗出便愈”,说明使用柴胡剂经常会出现瞑眩反应。胡希恕先生就多次强调,服柴胡剂很容易出现瞑眩,具体反应是服药后很可能会打寒战,然后出一身大汗。他说人要是不虚,不会有这种反应,而寒战汗出后,病马上就能好。胡老提醒医生和患者都要心里有数,他自己就有因为瞑眩反应而半夜被人砸门的经历。所以,对于瞑眩,需要医生有定见,别轻易换药更方,同时也要和患者交代清楚,你不明白瞑眩反应,临床上也就没谱。

这里再补充一个柴胡桂枝干姜汤的腹证,最典型的当属胸骨明显压痛和脐上动悸,如果同时出现的话,七八成离不了柴胡桂枝干姜汤的底子。胸骨压痛也可以定在膻中穴,厥阴心包的募穴,此处可以辅助诊断诸如心脏、胸腺、乳腺的问题,所以这些区块的疾病也有使用柴桂干姜汤的机会。

更为奇妙的是,目前公认尚无有效可靠疗法、难以治愈、死亡率极高的白血病似乎在两千年前就已经被仲景发现并总结过,柴胡桂枝干姜汤寥寥数字的方证条文以及病机表现与白血病的主要表现有很多相似的地方。白血病的主要临床特征有:①贫血;②出血;③发热;④肝脾和淋巴结肿大;⑤齿龈、舌和口腔溃疡肿痛;⑥皮肤疱疹、紫斑;⑦骨痛,尤以胸骨较明显。多数患者在发展过程中可以先后或同时出现这些症候,有些患者只出现部分特征。这里仅供诸位参考,今后于临床上自见分晓。

本文摘自《伤寒耕读录·壹》,作者:张耕铭

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