一、条文字眼

“胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重”

胸满(胸胁苦满),烦惊(烦躁惊恐),小便不利(水饮),谵语, 一身沉重难以转侧(水饮)。

二、方剂组成

柴胡四两、半夏二合半、龙骨、生姜、铅丹、人参、桂枝、黄芩、茯苓一两半、大黄二两、生牡蛎一两半、大枣六枚。

上十二味,以水八升,煮取四升;内大黄切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升。

三、方解

1、本方是小柴胡汤减量,去炙甘草加龙骨、牡蛎、铅丹、桂枝、茯苓、大黄而成。

2、柴胡、黄芩、法夏、生姜、大枣(去甘草):小柴胡汤对应少阳证。

3、桂枝、茯苓:桂苓剂平上冲之气,气化水湿同时治疗小便不利,一身沉重,太阴证,对应太阴证。

4、人参、半夏:对应心下烦满。

4、龙骨、牡蛎、茯苓:对应心腹悸动。

5、龙骨、牡蛎、铅丹、茯苓、桂枝:交通阴阳、镇坠降逆平惊恐,对应惊恐。一般去铅丹加钩藤、芍药,或是用磁石代替。

6、大黄:阳明药,推陈出新,对应阳明证。

总之本方为小柴胡汤证基础上的烦躁惊恐,小便不畅,大便不通,谵语,一身沉重。

(1)从药证理解本方

①柴胡黄芩:和解少阳治疗胸胁苦满,苦寒清热;

②人参半夏:消痞满,散结肿,辛温化饮;

③生姜大枣:生津保护脾胃;

④桂枝茯苓:桂苓剂平冲降逆安神镇静;

⑤龙骨牡蛎:潜阳安神化痰除饮;

⑥大黄:推陈出新,治疗谵语等而通大便;

⑦茯苓:利水湿,水饮,治疗一身沉重,小便不利。

四、辨证要点

1、体质辨证:体质介于大柴汤与小柴胡汤之间,体质偏于实,胸胁苦满,心下抵抗,心下膨满,腹部多见脐部动悸;或是柴胡体质加失精家。

2、胸胁苦满,烦,惊,恐,为主,伴有小便不利,一身沉重,大便不通。黄煌教授解释为:胸满,是一种感觉,如胸闷,抑郁;烦,是一组症状,如烦躁,睡眠障碍,情绪不稳定,注意力不集中,工作效率下降等;惊,为惊恐不安,为多恶梦,或为惊悸,或脐腹部搏动感。一身尽重,不可转侧,为一种抑郁状态,如疲乏,身体不灵活,或为木僵状,或为行动迟缓,或为意欲低下,或为反应迟钝。患者常常诉说身体重,拖不动。小便不利,是躯体症状的一种,小便频数或失禁,但检查可无异常发现;谵语,可看作是思维与语言障碍,也是一种精神障碍。

3、腹诊要点:腹部比较紧,胸胁满,有压痛,脐上下动气甚,胸中忐忑不安。

4、脉弦滑紧数。

五、病机辨证

少阳阳明太阴证热郁水饮证。

六、临床运用

1、失眠多梦,噩梦纷扰;

2、惊恐证,精神躁狂证,抑郁证;

3、一身沉重,中风后遗证的一身沉重,无力,腿脚不灵活同样可以用; 4、脱发;

5、惊悸怔忡;

6、眩晕;

7、耳鸣耳聋;

8、遗精,治疗阳痿,尤其是伴有精神恐惧,紧张的阳痿疾病,还有前列腺炎; 9、急性脑梗塞(重视这个运用)伴有瘀血可以加桂枝茯苓丸; 10、面部痉挛;

11、癫痫或是癫狂证;

12、小儿舞蹈病(多动症); 13、脑萎缩;

14、帕金森病; 15、本方清热,解郁,行经导滞,治疗血热引起的月经后期,月经过多;

16、治疗麻木,关节疼痛等疾病;

17、皮肤痒等皮肤病;

18、慢性疲劳综合症多半是气郁引起。

七、加减以及合方运用

1、无便秘干燥,去大黄或用制大黄,去铅丹换磁石或是钩藤,白芍。

2、柴胡加龙牡汤加栀子厚朴汤:烦躁便秘。

3、柴胡加龙骨牡蛎汤加酸枣仁汤:治疗失眠。

4、柴胡加龙牡汤加上百合地黄汤或是甘麦大枣汤:治疗严重失眠。

5、柴胡加龙牡汤加黄连、栀子或是石膏:清阳明内热安神。

6、柴胡加龙牡汤加栀子厚朴汤,半夏厚朴汤:消化道疾病。

7、柴胡加龙牡汤加桂枝茯苓丸:柴龙证伴有瘀血。

8、柴胡加龙牡汤加栀子豉汤:治疗烦躁,心胸懊侬。

9、柴胡加龙骨牡蛎汤加防己地黄汤:治疗严重精神狂躁证。

10、柴胡加龙牡汤加外台茯苓饮:柴龙证伴有纳差,腹胀,心下痞满,

11、柴胡加龙牡汤加甘草:等于加入苓桂术甘汤,桂枝甘草龙牡汤。

12、在临床本方加附片比较多。

八、类方鉴别

1、温胆汤,太阴寒湿痰湿体质,惊恐(半夏体质湿热体质),有时两者可以交替服用,效果很好。 2、栀子厚朴汤也有烦躁不安,是阳明内热烦躁腹胀便秘。

3、桂枝去芍药加蜀漆加龙骨牡蛎救逆汤是太阳太阴水饮引起的严重烦躁,甚至狂躁证,是桂枝类方。

4、防己地黄汤也有严重的烦躁甚至癫狂是阳明瘀热津亏引起的。

5、柴桂桂枝干姜汤为虚弱证,心下微结,腹部柔软,心烦冲逆、烦躁不多,口舌干燥而渴、不呕等症。

6、苓桂枣甘汤,桂枝加龙牡汤,桂枝去芍药加蜀漆加龙牡汤也可以治疗癫痫,柴胡加龙牡汤也可以治疗癫痫,一个是柴胡类方,一个是桂枝类方,柴胡加龙牡是脐上动悸;苓桂枣甘汤是脐下动悸。桂枝汤加龙牡汤是桂枝汤基础加龙牡;桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤:“惊狂,起卧不安”有痰饮作祟,所以加蜀漆化痰镇静安神,现在可以用半夏、茯苓代替。 7、 桃核承气汤是瘀血在膀胱不解引起的狂证。 九、方歌

柴胡龙牡惊与烦,桂苓龙牡一两半。

二两大黄瘀热去,少阳阳明太阴还。

【临床验案】

1、银屑病(柴胡加龙骨牡蛎汤,四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤)

肖某,女性,36岁,2009年8月7日初诊。银屑病史多年。并患狂躁、抑郁症病史有年,一直服相关药物治疗。控制不大稳定。

来诊时见躯干、四肢多发红斑、鳞屑,瘙痒不明显。长期睡眠差,手心热,头脑不清晰,头痛,疲倦明显,心情抑郁,时有自杀倾向,时又狂躁,经前狂躁明显,月经量多,血块多,色紫黑。怕冷,时又怕热,心慌憋闷,舌体胖大,舌质紫暗,有瘀斑,脉弦。以滋阴降火中药治疗,特色疗法中心以普通针刺,以及皮针、电针、皮内针、微针等治疗,无甚改善。

四诊合参,此属少阳阳明合病,兼夹水饮,并瘀血内阻,给予柴胡加龙牡汤,加红花、莪术。柴胡15克,党参10克,黄芩10克,龙骨30克,牡蛎30克,桂枝15克,茯苓30克,酒大黄20克,红花5克,莪术3克,5剂。

服药后心情好转,睡眠好转,人感轻松,皮疹颜色较前变红,鳞屑稍有增厚,前方加桃仁10克,7剂。

诸症稍有反复,情绪又见低落,心情抑郁,悒悒不乐。改以四逆汤合桂枝甘草龙牡汤加减:熟附子60克,干姜30克,炙甘草30克,肉桂(后下)15克,龙骨30克,牡蛎30克,酸枣仁20克,茯苓15克,5剂。

药后情绪好转,皮疹颜色稍减,手心热消失。但时烦躁,睡眠欠佳,头脑不清晰感。《难经》云:“重阴必癫,重阳必狂。”患者既见情绪低落、心情抑郁、悒悒不乐等阴证,又见时烦躁、失眠、经前狂躁等阳证。故治疗既扶阳抑阴证,又潜阳泻火,予四逆汤、柴胡加龙牡汤合方化裁:熟附子60克,干姜30克,炙甘草30克,肉桂(后下)15克,龙骨60克,牡蛎60克,莪术30克,酒大黄15克,柴胡25克,赤芍30克,5剂。药后精神好转很多,睡眠好转,手心热已完全消失。皮疹颜色减,变薄。大便日行4-5次,质稀。前方酒大黄减为5克,8剂。

药后皮疹明显减轻,精神明显好转,心情好转,思维较前清晰。经来月经量较多,经行通畅而无血块,怕冷好转。

前方调整剂量:熟附子20克,干姜10克,炙甘草10克,肉桂(后下)6克,龙骨60克,牡蛎60克,莪术45克,柴胡30克,赤芍30克,酒大黄3克,生薏苡仁20克,10剂。

此方服至10月中旬,病情明显好转,皮疹基本好转,皮疹基本消失,现情况稳定,思维清晰,睡眠尚可,未再有狂躁、自杀等念头。

2010年5月,患者再来复诊。诉停药后不久,皮疹稍有反复。现躯干,四肢散发少许红斑。鳞屑,疲倦,口干稍苦。

继续服药巩固。

选自《经方辨治皮肤病心法心法》欧阳卫权

作者:邓文斌

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