陈某,女,39岁,2012年4月2日初诊。

主诉:失眠1个月余。

病史:近1个月来,因工作压力思虑过度及家务事生气而失眠,夜间很难入睡,且易早醒,并感到头昏蒙不清,心烦意乱,情绪低落,服用不少调节植物神经的西药,也服过中药汤剂,基本上无效,因怕镇静安眠之类的西药产生依赖,所以拒服阿普唑仑片。找我求服中药治疗。

刻诊:失眠,入睡困难,只能睡2、3个小时,且易早醒,有时彻夜不眠,心烦,头昏蒙,无头痛。颈部强硬疼痛不适,口苦,口干,口渴,纳差,出虚汗,无干呕或呕吐。二便调。舌淡红,边有齿痕,苔白微黄滑,脉弦细,寸关滑,尺沉。

六经脉证解析:失眠,为阳不入阴,六经病证皆可导致。

头昏蒙,心烦,口苦,不欲饮食,出虚汗,颈强痛,苔微黄滑,脉弦,为少阳中风证。

口干,口渴,心烦,舌淡红,苔微黄滑,脉弦细滑,为阳明病,热伤津液。

纳差,舌淡,边有齿痕,苔白滑,脉尺沉,为太阴水饮。

六经辨证:少阳阳明太阴合病。

病机:枢机不利,饮热上扰心神脑窍。

治疗:柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加味:柴胡40g,黄芩15g,旱半夏30g,党参15g,桂枝15g,茯苓30g,生龙骨、生牡蛎各30g,炙甘草15g,炒酸枣仁30g,川芎20g,知母20g,灵磁石30g,生姜20g(切片),大枣6枚(掰开)。5剂,每日1剂,先浸泡半小时,煎取药汁400mL,分2次服(中午饭后半小时及晚上睡前服)。

二诊:患者说,这几剂药服后的最大改善就是情绪明显好转了,不那么心烦意乱了。睡眠也逐渐改善,入睡快了,可睡4个多小时。头仍昏蒙,颈部强痛不适。舌淡红,边有齿痕,苔黄滑,脉弦细滑。上方去灵磁石,加葛根30g。

柴胡40g,黄芩15g,旱半夏30g,党参15g,桂枝15g,茯苓30g,生龙骨生牡蛎各30g,炙甘草15g,炒酸枣仁30g,川芎20g,知母20g,葛根30g,生姜20g(切片),大枣6枚(掰开)。5剂,每日1剂,先浸泡半小时,煎取药汁400mL,分2次服(中午饭后半小时及晚上睡前服)。

三诊:患者说,已经能够安睡5个多小时了,其他症状也明显好转,仍颈项强痛,但有所好转。舌淡红边有齿痕苔薄黄腻,脉弦滑。上方葛根加至45g。又服5剂,痊愈。

六经方证病机辨析思路

失眠即不寐,《伤寒论》上又称“不得眠”“不得卧”“目不瞑”,是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。

《灵枢·大惑论》说:“阳入于阴谓之寐,卫气昼行于阳经,阳气盛则醒,夜行于阴经,阴气盛则眠。”说明不寐病机总为阴阳失交,阳不入阴。这种阴阳失交的病位在心神,所以,明代医家张景岳在《景岳全书·不寐》中说:“盖寐本乎阴,神其主也。神安则寐,神不安则不寐。”

不寐,在临床上非常多见,尤其是随着社会的发展,生活节奏不断加快,生存竞争日趋激烈,人际关系日趋复杂等因素,人们心理不平衡,精神压力大,工作超负荷,最容易导致失眠。长期睡不着觉的滋味是非常痛苦的,而治疗失眠也没有多少好办法。

中医治疗这个病,真正详细辨证者也不多,一见失眠,就在方中堆积一些重镇安神及养心安神药如琥珀、柏子仁、酸枣仁、合欢皮、夜交藤等,或开天王补心丹、养心安神丸或归脾丸等中成药。这样的治疗,疗效往往不太好。

用六经辨治失眠主要是辨好方证病机,因为阳不入阴,阴阳失交所致的失眠在六经病证中都会出现。

该案失眠主因少阳气机失畅,郁而化热与水饮夹杂上扰心神致使阳不入阴,阴阳不交。

从患者失眠等一系列证候及舌脉来辨,除少阳主证外,还合并阳明太阴等脉证,六经辨证为少阳中风、阳明外证及太阴水饮(水饮不盛)合病。病机为少阳枢机不利,气机郁滞,太阴饮与少阳、阳明之热相互夹杂上扰心神脑窍。

《伤寒论》第107条说:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

虽然该案没有条文所说的一系列证候表现,但柴胡加龙骨牡蛎汤有少阳、阳明热与太阴湿饮上犯的病机,所以主方就用柴胡加龙骨牡蛎汤调和少阳枢机,清阳明,化水饮,而通调阴阳。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中说:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”

这个“虚劳虚烦”就是脑力劳动过度,或思虑劳神过度,或熬夜等原因,致使虚热内生而烦。这种虚热与里之水饮夹杂上扰心神则不得眠。

酸枣仁汤的方证病机即为虚热夹饮,上扰心神。所以,应用酸枣仁汤,辨证要点就是虚热与水饮兼夹。

一诊加灵磁石,主要加强除烦热安心神之力。《本经》说磁石:“味辛寒。……除大热烦满及耳聋。”

二诊加葛根通络除痹,以加强治疗颈项强痛不适,并可帮助除热。《本经》说葛根:“味甘平。主消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。”

作者/毛进军

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