2020年07月07日中午11时,无锡市中医院中医经典科特邀请到我院肿瘤科赵景芳教授,至我科住院部12A会诊近日收治的两例消化道恶性肿瘤病人。

赵景芳教授是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,江苏省名中医,享受国务院政府特殊津贴,南京中医药大学中医师承类博士生导师,无锡市中医医院肿瘤科学科创始人。现为无锡市中医医院学术顾问,独创“中医微调平衡理论”,在国内享有较高知名度。曾作为“香港输入内地人才计划”交流专家派驻香港工作十余年。著有《中医微调治癌法》、《精神因素与癌》、《抗癌中草药》、《肿瘤问答》、《中医克癌新招》等学术专著。

第 1 则

第一位患者是一名88岁的老年女性,因“黑便6天”以“上消化道出血”于2020年06月30日16:00经急诊收治入院。

患者06月14日因“突发右侧肢体活动障碍3天”来我院就诊,后考虑脑梗死,给予抗血小板聚集的阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷片等治疗,但是很快出现黑便,临床考虑与抗血小板聚集有关。

因出现黑便,患者被送至我院急诊。进一步检查发现,患者粪便隐血试验阳性,血色素和之前相比有所下降,提示存在消化道出血。但是考虑到患者同时存在胆囊占位、肝脏占位性病变,有明显的黄疸及肝损害,故在急诊时已请肿瘤科和外科会诊。因无相关专科特殊治疗的指征,在医生和患者家属沟通后,患者同意被收住中医经典科。

本次住院后查肝功能:总胆红素:69.1umol/L、直接胆红素:47.5umol/L、谷丙转氨酶:195.1U/L、谷草转氨酶:252.6U/L、谷草线粒体同工酶:20.0U/L、γ-谷氨酰转肽酶:902.5U/L、碱性磷酸酶:753.7U/L、乳酸脱氢酶:469.1U/L、总蛋白:59.2g/L、白蛋白:27.5g/L,故本科对该患者进行了抑酸、护胃、禁食等处理。

结合患者有胆道疾病、胆囊占位、黄疸、肝损害等情况,且其体态体貌壮实偏胖,脾气性格易生气动怒,右上腹及中上腹部有明显的压痛和抵抗。腹部膨隆,按之有气感,为虚实夹杂之证。根据《金匮要略》记载:

“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”

故主方以大柴胡汤化裁治疗。

具体处方如下:

柴胡20g 黄芩炭15g 大黄10g

姜半夏15g 麸炒枳实10g 生白芍30g

甘草15g 茵陈30g 生姜15g

服用本方一周后,患者复查:总胆红素:30.6umol/L、直接胆红素:16.0umol/L、谷丙转氨酶:43.7U/L、谷草转氨酶:50.6U/L、γ-谷氨酰转肽酶:577.7U/L、碱性磷酸酶:554.8U/L、乳酸脱氢酶:333.3U/L、白蛋白:27.6g/L。示患者肝酶、胆酶等相关指标下降,病情有所好转。

而后,我科邀请赵景芳主任莅临指导。赵老师对我科之前的处理措施给予了肯定。在患者腹痛、黄疸症状并存时,我科前予大柴胡汤治疗,处理得当。

刻下,该患者时有低热、胃口一般,右胁肋部压痛抵抗,在使用大柴胡汤治疗后症状改善。从全身症状考虑,患者此时病情已由虚实夹杂证转为偏虚证,应以补虚为主。根据《伤寒论》记载:

“伤寒五六日中风,往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”

故主方选用小柴胡汤加减。考虑到患者年老体弱,久病虚耗,正气不足,阴虚生内热,故辅以一些清热利湿、健脾通便的药物。

拟处方如下:

柴胡20g 黄芩15g 姜半夏15g

人参10g 生姜10g 甘草10g

大枣15g 白茅根30g 半枝莲30g

茵陈30g 生白术30g 瓜蒌皮30g

蒲公英30g 虎杖10g 鸡内金15g

焦麦芽15g 焦稻芽15g 赤芍30g

第 2 则

第二位患者是一名67岁的老年女性,因“发现胰腺占位1年,腹部胀痛1周”收治入院。

胰腺癌是一种消化道恶性肿瘤,因为恶性程度高,诊断、治疗均十分困难,预后差,常常被人称为“癌中之王”。

2019年05月14日,患者行胰十二指肠根治性切除术+肠系膜上静脉切除重建术,术后于上海瑞金医院化疗1周期。因化疗反应大,并有机性肺炎未再化疗,亦未行靶向免疫等治疗,于2020年1月发现肝转移。此后历经口服中药治疗、介入化疗栓塞术治疗等,病情依旧没有好转,肿瘤指标仍在升高。

刻下,患者形体消瘦、干枯如柴,精神萎靡、抑郁不舒、焦虑忧愁,体重持续下降。其人时有嗳气,腹部胀痛,胃纳一般。因患者本人自觉时日无多,整日卧床、愁眉不展、长太息。

考虑到患者身患恶性肿瘤,病程已至晚期,一身气血阴阳俱虚,赵老师便以“虚劳”论治,用药重在疏肝健脾。其目的一是让患者增加信心,避免焦虑抑郁进一步加重;二是培补后天之本,重视顾护脾胃、疏肝健脾。因此主要考虑选用疏肝理气、健脾利胆的药物。根据《伤寒论》记载:

“少阴病,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”

治疗主方以四逆散加减,酌加鸡内金、茯苓、猪苓、瓜蒌仁、蒲公英等药物。其中柴胡疏肝解郁,透邪外出,白芍养血柔肝,枳壳理气解郁,预知子解毒抗癌,沙参清热养阴,疏肝泻热,行气止痛,蒲公英清热解毒,消肿散结。全方合用,透邪解郁,疏肝理脾,以期增进患者食欲,逐步缓解腹部疼痛,增强患者战胜疾病的信心。

具体处方如下:

柴胡6g 炒白芍15g 麸炒枳壳10g

炒鸡内金10g 预知子15g 茵陈30g 

北沙参10g 炒川楝子10g 茯苓10g 

猪苓30g 瓜蒌子15g 蒲公英30g

甘草5g

查房结束后,赵景芳主任与我科毕礼明主任、魏治鹏主任等人一道,齐聚住院部12A阳光房,针对两位病人目前的病情,及下一阶段的处理意见等,进行了热烈的交流与探讨。

综合上述两例病案,患者均为老年女性,均罹患消化道恶性肿瘤,且都与情志因素密切相关,属典型的柴胡体质。前者肝气亢奋,升发太过,致性情急躁,容易发怒,方用大小柴胡汤以和解少阳、内泻热结;后者肝气郁结,气机不畅,致心情抑郁,多愁善虑,方用四逆散以疏肝解郁、调和肝脾。

“强调方证相应,结合辨证论证,重视微调无毒治癌”,是赵老师经方治疗恶性肿瘤的主要思路。面对正气不足、体质亏虚的老年患者,赵老师尤其强调“微调平衡”,避免使用虫类药和毒性药,以防走窜过度、攻伐太过、伤其根本。由首例病案中的大柴胡汤转用小柴胡汤,次例病案中的四逆散酌加清热解毒药物等辨证施治可见一斑。

得益于赵景芳主任指点迷津,我科医生对两位病人的病情转归有了更进一步的认识。依据赵主任的辨证思路和经方选择,我科初步拟定了后续的治疗方案,希望两位病人的后续治疗能收到满意的效果。

(2020年7月11日 定稿)

作者 | 无锡市中医院见习生胡淳淳

指导老师 | 无锡市中医院中医经典科主任毕礼明、魏治鹏

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