作者简介

柴瑞霭,出身中医世家,首都医科大学附属北京中医医院主任医师,第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。国家中医药管理局首批建立“全国名老中医药专家柴瑞霭传承工作室”。

新型冠状病毒肺炎疫情爆发后,作为一名老中医,时刻关注疫情,心系疫区。通过搜集一线众多资料,以及指导工作室学生参与会诊的病案实例,从病因特点、证候特点、传变规律、病机特点及诊治原则对该病进行了系统研究、分析,希冀对目前的治疗及危重病患的救治有所启示和借鉴。

一、 新型冠状病毒肺炎的病因特点

新型冠状病毒肺炎的病发,时值冬季12月初,这和武汉的气候、环境等客观条件有密切的关系。回顾发病前从2019年10月份到2020年1月份的天气因素:10月份天气温暖,最高温度36度,最低温度16度,气温偏高,秋阳高照,此时从温病学角度来讲容易感受 “温燥”,造成燥邪伤肺、伏热于里。11月份气温有所降低,最高温度26度,最低温度5度,湿度偏大,天气大部分呈现多云,其次小雨,晴天少见,期间武汉就流感频发,此期的外感热病以“风温”、“湿温”、“冬温”居多。12月初,气候已冷,白天平均温度12.2度,夜间平均温度2.1度,雨天增多,阴雨潮湿,气候的阴冷湿重,形成了疫病的初发环境。至2019年12月份后期和2020年1月份,天气寒冷,白天平均温度6.9度,夜间温度1.5度,小雨、中雨、雨夹雪天气持续了半月余,湿气非常重,晴天很少,日照仅占月份天气比例的5.8%,又因己亥五运六气少阳相火干扰,与往年相比较热,也算个“暖冬”,在本该下雪的时候却冷雨绵绵,气候寒冷潮湿(其有别于北方的严寒干冷)且湿冷氤氲之气弥漫。更因武汉的地域环境特点,江河湖泊较多,空气湿度较大,湿浊久积,必成秽浊,形成时疫,人在其中必然受到气候环境的影响。正是清代吴鞠通在《温病条辨》所述:“疫者,疠气流行,多兼秽浊。”

因此武汉疫病的外因环境是天寒阴冷,多云多雨,地气潮湿,人在其中饱受阴冷、寒湿、湿晦、秽浊的侵袭;内在因素为武汉人的饮食偏黏腻多肉,滞脾碍胃。外湿环境和饮食肥腻必然造成中焦脾胃湿从内生,湿邪又常以中焦为病变中心。由于人体感受病邪的偏颇、正气强弱的不同以及阳气盛弱的差异等,形成了武汉疫病感邪以湿(浊、秽)为主,以寒为客的病因特点。湿邪重浊,最难速解,寒为阴邪,最伤阳气,寒湿之邪相伙为患,又必胶着难解。若湿秽浊之邪积重则成戾气,又极具传染性,从而形成疫病流行。因此,中医从疫病的气候、地域和感邪特点分析,2019年末,2020年初,年份之交的武汉新型冠状病毒肺炎符合中医“寒湿疫”。

二、新型冠状病毒肺炎的证候特点

初始更多的临床表现是乏力倦怠、纳呆不饥,甚至出现恶心欲吐、胸闷脘痞、大便溏泄等湿郁中焦、困阻脾胃、气机不畅的证候。而且绝大部分患者有咽干、咽痛的疫毒上犯客于咽喉证,并伴干咳无痰的寒湿外束影响肺失宣肃之轻证。这个过程一般持续五至七天,期间患者不发热或仅仅低热,体温多在37℃多,很少超过38.5℃。如果这个时期患者体温持续在37℃到38℃,六七天以后,经过治疗,一般会逐渐进入恢复期。此阶段概括分析,既有在外的寒湿束卫;又有寒湿束表的肺失宣肃;还有疫毒上受、首先犯肺、客于咽喉的证候;更有寒湿遏闭卫气、中焦气机困阻、湿郁困阻脾胃的以“湿”为主、以“寒”为客的证候。此阶段其病位在卫分、咽肺、气分、中焦。此期如正气较强,抗病有力,感邪较轻,治疗及时,可渐恢复。

如感邪较重,二至三天体温突然达到39℃以上,病情迅速加重,进入中期阶段,出现身热不退、往来寒热、甚至高热,咳嗽加重、咯出白痰或黄稠粘痰,胸闷气促,痰壅喘憋,腹胀便秘或便溏粘滞,舌质深红或暗红,苔黄腻或黄燥,脉滑数等疫毒之气深入,寒湿郁而化热,湿热胶结难解,湿邪蕴热燥化的证候。或出现发热不高或不发热、咳嗽、白痰、气喘见证较轻,而胸膈痞闷、便溏粘滞、腹泻粪稀、不甚臭秽等疫毒之气深入、秽浊偏重之证。或初感寒湿在卫表、上焦、肺的进一步加重,出现喘急胸闷、咳嗽痰多、痰白清稀的寒痰犯肺、肺失宣降之证。此阶段其病位在肺、膈、气分、阳明、大肠。

病程进入危重期阶段,主要有以下几个证候。高热:疫毒深入气分,阳明热化燥化,热炽阳明的壮热;疫毒深入犯肺并传气分,痰热、湿热郁闭肺及气分,热不得越的潮热、蒸热。痰喘:痰湿壅肺或痰热阻肺,肺失宣发肃降所致的呼吸困难。神昏:疫毒化热,热陷心包的神昏、谵语、烦躁;湿热酿痰,蒙蔽心包的神昏嗜睡;疫毒湿秽阻闭肠道,上蒙清窍的神识如蒙。便闭:痰热阻肺、肠腑热结的潮热便秘;湿热挟滞、内阻胃肠的便溏粘滞;湿阻肠道、传导失司的湿秽阻闭。脱证:阳虚寒化、正气欲脱的面色苍白、汗出肢冷等。此阶段其病位主要在阳明、营分、心包、少阴。

感染时疫,尤重舌苔,从大量舌象资料分析,初期阶段或证情轻者,舌质多淡红、嫩红,苔多薄白或薄白腻兼水滑,这些多见寒湿袭卫犯肺,寒湿或湿秽羁居气分不重,中焦湿遏脾胃亦轻的患者;若初期或中期疫毒秽浊重的或继见痰热壅肺,湿秽中阻,湿热胶结,阳明热炽,湿热积滞胃肠等证,初、中期舌质多舌正深红或暗红,舌苔多白腻、厚腻、黄腻、浮罩焦黄;若至危重期,舌质绛红,多见于邪热入营或热陷心包证;舌苔白腻、秽浊,多见于疫毒湿秽阻闭证。

三、新型冠状病毒肺炎的传变规律和病机特点

根据武汉疫区的气候特点、地域特点、发病特点和证候特点,结合病程辨证分析,并通过审证求因,从而梳理出新型冠状病毒肺炎的传变规律和病机:季节气候异常和特殊的气候环境,即是疫病的多发之时,一是疫疠之气,二是秽浊之气,三是寒湿之邪。疫疠、秽浊之气从口鼻而侵,寒湿之邪从腠理而入。寒为阴邪,其气凝闭,卫外之阳被越,故出现寒湿外束卫表之发热不高或无发热,伴有微恶寒、身体乏力困倦等证候。

疫毒与湿秽从口鼻而入,首先犯肺,加之因秋阳过盛,肺有伏热,蕴郁于肺,客于咽喉,故初始在节气大雪、冬至后病始发,出现干咳、痰少、咽干、咽痛、咽喉不利。兼五运少阳相火火热之气的干扰,故伴少阳口苦等证。疫毒是以湿、浊、秽为主,湿为阴邪,其性重浊,又常以中焦(脾胃)为病变中心,阻遏气机之宣畅、脾胃之升降。因此患病初期卫表及肺证候轻,中焦证候重。故初始即现食差纳呆,胸闷脘痞,恶心口粘,便溏腹泻等类似于外感“湿温”的湿遏卫气和湿阻中焦的证候。同时湿阻中焦、困遏脾胃不但影响到气机的宣畅、脾胃的升降,而且影响到少阳之气的生发和枢机条达,故又伴口干、口苦、渴不欲饮等症。此即初期的基本病机。

因人体质的偏颇,若感邪以卫、肺为主,寒湿外束,卫阳被郁,寒湿犯肺,肺失宣降,则卫、肺证重而中焦证轻;若寒湿外束,肺热内郁,则又兼肺热证候;若寒湿在卫、肺证轻,中焦湿阻重,则以湿遏卫气的证候为主。然感受时疫疠气,远重于外感热病之湿温,时疫集疫毒、湿秽之气杂感人体。若初期阶段,寒湿束卫闭表、不能宣透,邪不得外越。病至中期,因之前宿有的胸膈郁热与肺之湿相结,兼之中焦湿热秽浊阻滞,脾胃化源失责,升降失司,斡旋不利,所化生之痰浊或痰热导致痰浊壅肺或痰热壅肺,影响肺的宣发肃降,出现高热,咳嗽加重,喘憋气促,痰浊黏腻,阻塞气道,呼吸困难。中焦之湿热阻结和下焦之湿热挟积阻滞大肠,继而形成胃腑热结,阳明燥化,腑实便秘;或湿阻肠道,传导失司;或湿热挟滞,内阻肠胃。相反,亦有部分患者素体阳弱,初感即为寒湿郁表袭肺,导致寒痰犯肺,肺气不宣,进而寒化,胸阳不宣,由于寒痰生水饮、痰浊,水饮留伏于肺,气道受阻,见呼吸急促、喉中哮鸣等症状。此为中期的基本病机。

至危重期,若上焦的痰热壅肺、痰热结胸不能通过清化痰热、豁痰开结使肺气宣发,必然影响大肠通降,湿热或实热失其出路,出现湿热胶结、发热不退或湿热酿痰、蒙蔽心包。若气分热炽,高热不退,迫及营血,耗阴动血,会出现热陷心包,神昏谵语。若湿热久羁,湿秽偏重,湿浊弥漫,遏阻中焦,夹积夹滞,闭阻肠道,影响肠腑通降,湿蒙清窍,神识不清。若太阴寒湿太重,必然内陷少阴,继而寒化损阳,正气虚弱,出现内闭外脱。此为危重期的基本病机。

四、新型冠状病毒肺炎的治疗原则

发病初期,病位主要在卫、肺、气分、中焦。若因阴冷寒湿太重,外束卫表,遏闭阳气,寒湿秽浊,壅滞中焦为主,症见寒热头痛,胸膈满闷,脘腹不适,恶心呕吐,肠鸣腹泻,舌淡苔白腻等。以散寒燥湿,芳化湿浊,方用藿香正气汤(藿香、紫苏、大腹皮、桔梗、陈皮、茯苓、厚朴、白术、法半夏、神曲、白芷、甘草);寒湿困脾重的可用气香辛烈、性温而燥的苍术易白术;湿秽重的可加芳香开窍、和中辟浊的石菖蒲和芳化辟浊的佩兰,以防秽浊之气深入。若感邪较轻,寒湿遏闭卫气,湿兼蕴热者,以头痛恶寒,身重疼痛,身热不扬,胸闷脘痞,纳呆不饥,口淡不渴,苔白腻,脉濡缓为主要表现者,治以宣化畅中,清利湿热,方用三仁汤(杏仁、白蔻仁、生薏米、法半夏、厚朴、滑石、白通草、竹叶)。若偏于湿重、偏于卫表者以身热恶寒,肢体倦怠,胸闷口腻,苔白滑为主要表现者,以宣化畅中,芳化渗湿,方用藿朴夏苓汤(藿香、法半夏、泽泻、赤苓、杏仁、猪苓、淡豆豉、薏苡仁、白蔻仁、通草、厚朴)。

若邪在气分,湿邪郁阻三焦以中焦病变为主,证见脘腹胀满、大便不爽或溏泄,身或重痛等,以运脾燥湿为法,辨证酌用《温病条辨》一、二、三、四、五加减正气散,以藿香、厚朴、茯苓、陈皮为基础加减运用。若秽浊阻于膜原,出现湿邪秽浊偏重,阳气被郁,症见寒热往来,寒甚热微,身痛等,以疏利透达、开达膜原为法,方用雷氏宣透膜原法(厚朴、槟榔、草果、藿香、法半夏、黄芩、甘草)。若寒邪重,湿邪轻,寒湿外束肺卫,寒痰犯肺,中焦脾胃湿阻不明显者,以疏散风寒,燥湿化痰为法,方用杏苏散(苦杏仁、苏叶、法半夏、陈皮、茯苓、前胡、枳壳、桔梗);寒重阻遏加辛温宣肺、发越阳气的麻黄;若肺蕴热加味苦气寒、清肺伏火的黄芩;若兼中焦寒湿重者加苍术、厚朴等。若寒湿犯肺,寒重阳遏,湿重化饮,症见呼吸急促,喉中痰鸣,咳痰清稀,胸膈满闷,口不渴,喜热饮,舌苔白滑,脉象浮紧,兼有头痛恶寒、发热无汗,当以温肺散寒,豁痰平喘,酌用射干麻黄汤(射干、麻黄、细辛、款冬花、紫菀、法半夏、五味子、鲜生姜、大枣)或小青龙汤(桂枝、白芍、麻黄、干姜、细辛、法半夏、五味子、甘草);若兼外感寒湿者可合用麻杏苡甘汤(麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草);兼内有化热,出现邪热壅肺,合用麻杏石甘汤(麻黄、杏仁、石膏、甘草)清宣肺热;若兼寒湿、表实重且困脾的合用麻黄加苍术汤发汗散寒除湿。此阶段是病邪的初浅期,只要把握好卫表寒湿的表散,胸肺之热的宣发,中焦之湿的芳化、疏化,可使病情提早转归。

中期病位在肺、胸膈、气分、阳明、大肠。在上邪气郁遏胸膈,痰热壅肺;在中湿热浊毒郁阻中焦,中焦气机不畅;在下湿热秽浊阻滞大肠。因此治疗上总以清宣胸膈郁热,清化肺中痰热,开中焦之热结,导肠腑湿热积滞。偏于热重湿轻者以高热不退、喘促不宁、黄痰、口渴、大便秘结等为主要表现,治以清肺定喘,宣透郁热,升清降浊,泄热通便为法,方以宣白承气汤、栀子豉汤、升降散合方(瓜蒌、杏仁、石膏、大黄、栀子、淡豆豉、蝉衣、白僵蚕、片姜黄),高烧不退、舌苔不厚者加银花、连翘。偏于湿重热轻者以发热、黄痰、大便粘滞为主要表现,治以清热化痰,宽胸散结,逐瘀排脓,消积导滞,方用千金苇茎汤、小陷胸加枳实汤、保和丸合方(苇茎、桃仁、冬瓜仁、薏苡仁、瓜蒌、半夏、黄连、枳实、连翘、茯苓、陈皮、山楂、神曲、莱菔子),痰热重者加自拟三子降气汤(苏子、葶苈子、莱菔子)。在中焦痰热清化、气机宣畅,升降恢复,则病自清。此阶段是病程重要阶段,一定要把握好胸膈郁热的宣发,痰热壅肺的清化豁除,痰热阻结的清化开结,以及阳明热结的通下和湿热夹滞的导下。中期邪实热化,一定要给邪以出路,不致向重症期转变。

重症期病位主要在心包、营分、血分。由于上焦胸膈热邪不透,痰热壅肺失其清化,中焦湿热胶结更甚,或气分热炽,阳明热实。邪热传入营分,犹可冀其透热转气,用清营汤(犀角、生地、元参、竹叶、麦冬、丹参、黄连、银花、连翘)清营泄热。如邪热逆传,内陷心包,可用清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪散。热闭心包兼有腑实的,可用牛黄承气汤(即用安宫牛黄丸二丸,化开,调生大黄沫三钱)清开与攻下同施。

若湿热秽浊偏重,湿热秽浊久羁不解,而酿蒸痰浊、蒙闭心包,用菖蒲郁金汤(石菖蒲、广郁金、炒山栀、连翘、菊花、滑石、竹叶、丹皮、牛蒡子、竹沥、姜汁、玉枢丹)清化痰热,豁痰开窍。若湿热阻于肠道,气机痹阻,大肠传导失司,用宣清导浊汤(猪苓、茯苓、寒水石、晚蚕砂、皂荚子)宣清导浊,加苦杏仁宣畅气机、苦泻降气,加炒莱菔子消积导滞、降气祛痰,加荷叶升发清阳、以达脾气。若素体阳虚,正气衰败,内闭外脱,急用参附汤(人参、炮附子)益气扶正,回阳救脱。此阶段是疾病最危重期,救治必须精准,辨证论治,出奇制胜,斩关夺命,救危重于顷刻。

恢复期若见余热未清可用竹叶石膏汤,益气养阴、清泄余热。脾胃气虚,余湿未净可用薛氏五叶芦根汤,芳香醒胃、清涤余邪。肺脾(胃)气虚,运化失司,内湿又生,可用参苓白术散,益气健脾、和胃渗湿。湿从寒化,脾阳受损可用附子理中汤,温阳散寒、补气健脾。若余热已清,尽少用药,以恢复后天脾胃为主,可用自拟益脾养胃汤(鲜山药30g 党参15g 生薏米15g 茯苓15g 炒谷芽15g 佩兰10g)健脾益气、醒胃化湿,以资善后。

五、临床治疗中要注意的几个问题

(1)初期:一定要重视病邪在卫、气、咽、肺、中焦等病位尚浅的早期治疗。若治疗不及时,卫表之寒湿不得外透、中焦之湿邪不得宣化,则出现卫气之邪深入向胸、膈、肺传变,使病情转重。

(2)中期:一定要抓住病邪深入后,胸膈郁热的宣透,咽肺痰热的清化,中焦湿热胶阻的宣畅,气分炽热的清泄,阳明腑实的通下。给邪以出路,截断病势,以防邪热入营和三焦升降不灵、诸窍闭塞,使病情转危。

(3)重症期:病情瞬息万变,一定要抓准证候和病机变化的一瞬间,随证应变。掌握疾病发展变化的规律,知常达变,救治危重于倾刻。高热不退的一定要审因论治,分别透、宣、清、下,给热以透散之机。咳喘气促,呼吸困难的时刻不忘清、豁、化、涤,始终保持胸膈气机宣畅,肺气宣发肃降。出现神昏谵语的一定要辨明病因,分别选用清心开窍或豁痰开窍,精准使用。大便闭秘的一定穷究热结、燥结、积滞、湿阻的不同,分别选择攻下、润燥、消积、导滞,使糟粕排出。出现内闭外脱,也一定要快速分清正虚气散亦或阳虚亡脱,使正气速复,阳回神定,转危为安。

(4)恢复期:关键是要顾护胃气,以调养脾胃为本。只有在脾能正常运化的情况下,才能尽早恢复。同时应少肉少油、不腻不甜,宜清、淡、稀、热为主。服药剂量不宜过大,药味不宜过杂,小剂轻投易于脾胃运消。

(5)整个病程,一定要重视环境温暖光照,俾卫阳护外、中阳温煦。治疗和饮食一定要避免湿阻、凉遏、寒凝、冰伏,保持人体气机宣畅,脾胃升降正常。

(6)中医救治新型冠状病毒肺炎并非针对病毒本身,而是通过审证求因、审因论治,针对病邪在各个不同阶段所表现的证候进行辨证论治,使病邪在传变过程中出现的病理反应得到消除。使气机的升降出入正常,人体的正气恢复,病邪驱除,疾病痊愈。

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