俗话说得好,是药三分毒。药物的不良反应众多。食欲减退、大便稀溏、头晕恶心等情况,都有可能在服药后产生。但是下面这位患者的不良反应,就要显得特殊一些了。

20200730 初诊

该患者是一名52岁的中年女性。在某次荨麻疹过敏药物治疗后,该患者竟出现了胸闷、心慌、心率减慢,甚至自我感觉心脏骤停的症状。后来在外院多次完善心血管疾病相关检查,也未明确器质性病因,专科诊断考虑心脏官能症。

据患者本人描述,其病发时倒地不起,意识全无,十分危急。且医生给予停药处理后,上述症状依然反复发作,毫无好转迹象,令人胆战心惊。

对此,患者深以为苦,感觉时刻徘徊在生死的悬崖边缘,不知何时就会发作一次。该病就像一柄达摩克利斯之剑,高高悬挂在患者头顶,令她寝食难安。

特别让人印象深刻的是,患者就诊时还带来了一张打印好的A4纸,详细记录了她的病程经过,甚至详细到每次的发病时间、地点、用药及药后反馈情况,其精细程度,令人啧啧称奇。

在进一步的交流中,我们了解到,患者多年来从事金融行业,且位居领导岗位。工作时间会议众多、室内环境不佳,工作繁忙、压力大,这些客观因素,进一步加剧了她胸闷、心慌的症状。每次症状来袭之前,她会有所预感,此时需要立刻奔至户外开阔处进行深呼吸,症状方可有所缓解。

在体态体貌方面,患者中等身材,但是形体偏胖,故多汗、怕热,时有潮热,睡眠差。其颜面部有色斑,舌质淡红,苔薄白,舌两边偏腻,脉弦细,左下腹有抵抗。

由于患者心慌时有发作,整个人处于紧张焦虑状态,故毕主任当即为患者行门诊快速针灸治疗,采用阴阳九针“通天彻地”针法,于患者大拇指指腹处行左上右下针刺治疗,患者当即感觉心下紧张感有所缓解。

接下来,毕主任西医诊断胸闷,中医诊断气滞证、少阳证。又考虑到《伤寒论》和《金匮要略》中有云:

“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”(96)

——《伤寒论·辨少阳病脉证并治》

“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。”

——《妇人杂病脉证并治第二十二·十七》

故柴归汤为主方进行加减。柴归汤是小柴胡汤与当归芍药散的合方。黄煌教授指出,柴归汤是典型的妇人病方,具有调气血、祛风湿、除寒热的功效,可用于女性体质的调理。具体处方如下:

柴归汤

醋柴胡15g 姜半夏10g 生姜10g 大枣10g

当归15g 泽泻10g 北沙参15g 生白芍15g

生白术15g 黄芩10g 茯神30g 川芎15g

炒甘草10g 炒酸枣仁10g 知母10g

菟丝子20g 黄连5g

考虑到患者有多汗、怕热、潮热的症状,应属阴虚津亏,故将原方中的党参换为北沙参。细细观察可知,为改善患者睡眠情况,本方还加入炒酸枣仁、知母,暗合酸枣仁汤之意。

同理,加入黄连,清热燥湿,泻火解毒。菟丝子,归肝、肾、脾经,可补阴壮阳,适合帮助处于更年期的中年妇女补肾滋阴。

由是处方10剂,嘱患者药后复诊。

20200805 二诊

因患者本人处于焦虑状态,故在药未吃尽时,便又跑来复诊。她自述胸闷、心悸未发,大为激动。虽仍有多汗,但怕热、潮热症状都已得到缓解,且大便调。然而睡眠质量依然不佳。舌质、脉象等表现同前。

毕主任耐心安抚之,嘱其药吃尽后再来复诊。患者又诉针刺以后胸闷、心慌的症状有明显改善,希望主任再行针刺治疗。毕主任欣然应允,患者得针后心满意足而去。

20200812 三诊

患者首诊主诉胸闷心悸未复发,但仍有多汗,且出汗后足底冷。怕热,潮热好转,睡眠差,多梦,余症同前。毕主任更换西医诊断为多汗症,中医诊断痰湿证,继续为患者行针灸治疗。在处方方面,毕主任考虑到《千金要方》中有言:

“大病后,虚烦不得眠。(《千金要方》)心胆虚怯,遇事易惊,或梦寐不详,或异象惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气抟,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安。”

患者如今多汗,梦寐不详,言语滔滔不绝,形体偏胖,既往有或有短气悸乏,符合温胆汤的使用指征,故以温胆汤为主方进行加减。具体处方如下:

姜半夏20g 茯神15g 陈皮15g 麸炒枳壳20g

姜竹茹15g 生姜10g 大枣15g茯苓20g

甘草5g 瓜蒌皮15g 黄连5g 炒酸枣仁10g

知母20g 川芎10g 浮小麦60g

仔细观察本方不难发现,本方除以温胆汤为主方外,还暗合了酸枣仁汤、小陷胸汤、甘麦大枣汤之意。小陷胸汤旨在帮助患者清热化痰,宽胸散结,酸枣仁汤改善睡眠。其中,合入的甘麦大枣汤尤为精妙。《金匮要略·妇人杂病脉症并治第二十二·六》中有言:

“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”

该方养心安神,止汗缓急,尤适该患者。该处方四方合用,共奏化痰理气、宽胸散结、养阴清热、安神助眠之功。

由是处方10剂,嘱患者药后随诊。

20200817 四诊

是日患者复诊,自述更方后效果不如之前,心悸仍有发作,咽部有痰,既往支气管炎又有反复。舌、脉等症状同前。毕主任改换西医诊断为支气管炎,中医诊断为少阳证,继续给予门诊快速针灸治疗,且更换处方如下:

醋柴胡20g 黄芩15g 北沙参20g 生姜10g

甘草10g 大枣15g 姜半夏20g 瓜蒌皮15g

黄连15g 射干10g 桔梗10g

本方为小柴胡汤合小陷胸汤,加入射干清热解毒,祛痰,利咽,桔梗为舟楫之药,可载药上行。诸药合用,共奏和解少阳、宽胸理气、利咽化痰之功。

但恐患者此刻病情较前已有不同,故小心翼翼处方5剂,嘱患者药后复诊。

20200824 五诊

是日,患者再来复诊,咳嗽咳痰症状改善,自述仍有心悸,胸闷,出汗后手麻。且患者此次就医,家中中药尚未服完,希望仅行针灸治疗。毕主任欣然应允,为其针刺内关。患者得针后,又欢欣鼓舞而去。

20200903 六诊

今日,患者又来复诊。自述症状较前好转,时有咳嗽,咽中有异物感,睡前明显,舌脉同前。其实从一开始,毕主任就明确表示这位患者符合黄煌教授体质学说中半夏人的典型特征。例如心思敏感细腻、双目炯炯有神、咽中有异物感等;但同时又存在柴胡人,疾病反复发作的特点。

毕主任考虑患者符合黄煌教授讲过的柴归汤体质,且前以柴归汤能够改善患者的主要症状,可继续以次方加减。

醋柴胡15g 姜半夏10g 生姜10g 大枣10g

当归15g 泽泻10g 黄芩10g 生白芍15g

生白术15g 太子参10g 炒甘草10g 茯神30g

川芎15g 炒酸枣仁10g 知母10g

菟丝子20g 黄连5g

该方重返初诊之判断,以柴归汤合酸枣仁汤,并入菟丝子、黄连二味药以调理气血、宁心安神、滋阴助眠、清热降火。但恐患者此刻病情较初诊又有不同,故再次谨慎处方5剂,嘱患者药后复诊。

目前诊疗如上,随访患者心悸症状未发,嘱咐减少方药服用频次。

2020年9月6日星期日(初稿)

2020年9月7日星期一(定稿)

作者:胡淳淳

南京中医药大学17级中医学八年制(本硕连读)在读

指导老师:毕礼明

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